Согласие работника на передачу персональных данных в страховую компанию для заключения договора добровольного медицинского страхования

                 Согласие на передачу персональных данных

Бодрова Юлия Вячеславовна
Я, --------------------------------------------------------------------
20.11.1975
Дата рождения ----------
XXXX XXXXXX        03  июля   03
Паспорт N ----------- выдан "--" ---- 20-- г.
ОВД района Алексеевский г. Москвы
Кем -------------------------------------------------------------------
Москва, пр-т М-ра, д. 110, кв. 35
Зарегистрирован по адресу: --------------------------------------------

_______________________________________________________________________
ООО "Харизма"
даю согласие ----------------------------------------------------------
Москва, ул. Авиамоторная, д. 14
зарегистрированного по адресу: ----------------------------------------
на передачу моих персональных данных:
1. Фамилия, имя, отчество
2. Дата рождения
3. Данные паспорта РФ
4. Адрес регистрации и проживания
5. Номер домашнего и мобильного телефона
ООО "Спецстрах"
в страховую компанию --------------------------------------------------
для  заключения   договора   добровольного   медицинского   страхования
и оформления на мое имя полиса добровольного медицинского страхования

01.01.2010    31.12.2010
Срок действия согласия: с ---------- по ----------
С  истечением  срока  действия   договора   мои   персональные   данные
отзываются.

01.12.2009                                  Бодрова
Дата ----------                          Подпись ------- /Бодрова Ю.В./

Источник - "Кадровик.ру", 2010, № 11