Согласие гражданина на обработку его персональных данных, предоставляемое в администрацию городского поселения Шаховская Московской области
Приложение N 2 к Административному регламенту предоставления муниципальной услуги по подготовке и выдаче решения о переводе жилого помещения в нежилое помещение и нежилого помещения в жилое помещение
СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ Я, ___________________________________________________________________, (Ф.И.О. полностью) зарегистрирован(а) по адресу: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________, документ, удостоверяющий личность _________________________________________ ___________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________, (наименование документа, серия, номер, дата выдачи и орган, выдавший его) в целях обеспечения _______________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ в соответствии с п. 4 ст. 9 Федерального закона "О персональных данных" от 27.07.2006 N 152-ФЗ даю согласие администрации городского поселения Шаховская, находящейся по адресу: 143700, Московская область, Шаховской район, городское поселение Шаховская, рабочий поселок Шаховская, ул. 1-я Советская, д. 25, на обработку, а также для передачи третьей стороне для осуществления вышеуказанных целей моих персональных данных, содержащихся в _________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ документах, представленных ________________________________________________ ___________________________________________________________________________ то есть на совершение действий, предусмотренных п. 3 ч. 1 ст. 3 Федерального закона "О персональных данных". Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме. __________ _____________________________________ ____________ (подпись) (расшифровка подписи - Ф.И.О.) (дата)
Источник - Постановление администрации городского поселения Шаховская Шаховского муниципального района МО от 29.09.2011 № 391-П
Похожие документы
- Согласие кредитора на отчуждение имущества, являющегося предметом залога, передачу его в аренду или безвозмездное пользование другому лицу либо на распоряжение им иным образом или обременение предмета залога правами и притязаниями третьих лиц
- Согласие контрольно-ревизионного органа на предоставление займа лицам, избранным или назначенным в органы кредитного кооператива
- Согласие капитана судна на назначение членов экипажа судна
- Согласие кандидата (приложение к предложению акционеров о выдвижении кандидатов для участия в выборах совета директоров акционерного общества)
- Согласие заявителя