Служебное задание на проведение инспектирования деятельности образовательного учреждения Федеральной службы исполнения наказаний России (рекомендуемый образец)

Приложение N 1 к Порядку организации работы по инспектированию деятельности образовательных учреждений федеральной службы исполнения наказаний (в ред. Приказа ФСИН России от 24.10.2013 N 588)

Рекомендуемый образец

                                                             УТВЕРЖДАЮ
Заместитель директора ФСИН России

"__" _______ 20__ г.

Служебное задание
на проведение инспектирования деятельности

___________________________________________________________________________
(наименование образовательного учреждения ФСИН России)

1. Время инспектирования - ___ дней (с __ ______ по __ ______ 20__ г.).
2. Состав комиссии:

---------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦     Должность членов комиссии     ¦   Специальное звание, Ф.И.О.    ¦
¦п/п¦                                   ¦           (полностью)           ¦
+---+-----------------------------------+---------------------------------+
¦ 1.¦                                   ¦                                 ¦
+---+-----------------------------------+---------------------------------+
¦...¦                                   ¦                                 ¦
----+-----------------------------------+----------------------------------

I. Цель и задачи инспектирования

1.  Целью  инспектирования  является получение объективной информации о
реальном  состоянии  дел  в  образовательном  учреждении  ФСИН  России  для
принятия   своевременных   мер   по  повышению  эффективности  деятельности
образовательного  учреждения  ФСИН  России,  улучшения  качества подготовки
специалистов для учреждений и органов УИС.
2. Задачи инспектирования:
проверка  организации  исполнения  законодательства  и иных нормативных
правовых  актов  Российской  Федерации,  Министерства  образования  и науки
Российской  Федерации  (далее - Минобрнауки России), Минюста России и актов
ФСИН России по подготовке сотрудников для УИС;
изучение  положения  дел  в  подразделениях образовательного учреждения
ФСИН   России,   проверка   достоверности   представляемой  в  ФСИН  России
статистической и иной отчетности;
выявление  и  устранение  недостатков  в  деятельности образовательного
учреждения ФСИН России, установление причин и условий их возникновения;
определение  качества  подбора  и  расстановки  кадров в подразделениях
образовательного     учреждения    ФСИН    России,    уровня    организации
учебно-воспитательного  процесса,  обеспечения правовой и социальной защиты
работников УИС, состоящих в штате образовательного учреждения ФСИН России;
оказание    коллективу   образовательного   учреждения    ФСИН   России
практической    помощи  в  решении  вопросов   повышения   эффективности  и
качества    учебно-воспитательной     работы,     научно-исследовательской,
финансово-хозяйственной   деятельности,   совершенствования   служебной   и
физической подготовки сотрудников УИС, организации кадровой работы;
анализ  взаимодействия  с  органами  государственной  власти  субъектов
Российской  Федерации,  органами  местного  самоуправления, общественными и
религиозными  объединениями,  средствами  массовой  информации  по вопросам
деятельности образовательного учреждения ФСИН России;
изучение,  обобщение и распространение положительного опыта, новых форм
и методов, используемых при ведении образовательным учреждением ФСИН России
образовательной,  научно-исследовательской  деятельности,  воспитательной и
психологической работы.

II. Основные направления деятельности, подлежащие
проверке и изучению

---------------------------------------------------------------------------
¦N п/п ¦       Инспектируемые направления деятельности       ¦Исполнители ¦
¦      ¦       образовательного учреждения ФСИН России       ¦            ¦
+------+-----------------------------------------------------+------------+
¦  1   ¦                          2                          ¦     3      ¦
+------+-----------------------------------------------------+------------+
¦          I. Управление образовательным учреждением ФСИН России          ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦1.1.  ¦Наличие лицензии на право осуществления              ¦            ¦
¦      ¦образовательной деятельности, свидетельства о        ¦            ¦
¦      ¦государственной аккредитации, свидетельства о        ¦            ¦
¦      ¦внесении записи в Единый реестр юридических лиц.     ¦            ¦
¦      ¦Соответствие Устава образовательного учреждения ФСИН ¦            ¦
¦      ¦России законодательству Российской Федерации         ¦            ¦
+------+-----------------------------------------------------+------------+
¦1.2.  ¦Стиль, формы и методы управленческой деятельности    ¦            ¦
¦      ¦руководства образовательного учреждения ФСИН России  ¦            ¦
+------+-----------------------------------------------------+------------+
¦1.3.  ¦Соответствие деятельности образовательного учреждения¦            ¦
¦      ¦ФСИН России законодательству Российской Федерации,   ¦            ¦
¦      ¦нормативным правовым актам Минюста России,           ¦            ¦
¦      ¦Минобрнауки России, актам ФСИН России, Уставу        ¦            ¦
¦      ¦образовательного учреждения ФСИН России. Планирование¦            ¦
¦      ¦деятельности образовательного учреждения ФСИН России.¦            ¦
¦      ¦Организация работы ученого совета, оперативного      ¦            ¦
¦      ¦совещания при начальнике образовательного учреждения ¦            ¦
¦      ¦ФСИН России                                          ¦            ¦
+------+-----------------------------------------------------+------------+
¦1.4.  ¦Управление филиалами образовательного учреждения ФСИН¦            ¦
¦      ¦России при их наличии                                ¦            ¦
+------+-----------------------------------------------------+------------+
¦1.5.  ¦Соответствие представляемой статистической и иной    ¦            ¦
¦      ¦отчетности о деятельности образовательного учреждения¦            ¦
¦      ¦ФСИН России реальному положению дел                  ¦            ¦
+------+-----------------------------------------------------+------------+
¦1.6.  ¦Взаимодействие с органами государственной власти     ¦            ¦
¦      ¦субъектов Российской Федерации, органами местного    ¦            ¦
¦      ¦самоуправления, общественными и религиозными         ¦            ¦
¦      ¦объединениями, средствами массовой информации по     ¦            ¦
¦      ¦вопросам деятельности образовательного учреждения    ¦            ¦
¦      ¦ФСИН России                                          ¦            ¦
+------+-----------------------------------------------------+------------+
¦      II. Организация и содержание учебно-воспитательного процесса       ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦2.1.  ¦Работа учебных подразделений образовательного        ¦            ¦
¦      ¦учреждения ФСИН России                               ¦            ¦
+------+-----------------------------------------------------+------------+
¦2.1.1.¦Организация работы учебно-строевых подразделений     ¦            ¦
¦      ¦(учебного отдела, факультетов, кафедр, курсов)       ¦            ¦
¦      ¦образовательного учреждения ФСИН России              ¦            ¦
+------+-----------------------------------------------------+------------+
¦2.1.2.¦Планирование и выполнение нагрузки профессорско-     ¦            ¦
¦      ¦преподавательским составом                           ¦            ¦
+------+-----------------------------------------------------+------------+
¦2.1.3.¦Оценка работы методического совета, предметно-       ¦            ¦
¦      ¦методических секций кафедр, кабинета педагогического ¦            ¦
¦      ¦мастерства                                           ¦            ¦
+------+-----------------------------------------------------+------------+
¦2.2.  ¦Структура подготовки специалистов                                 ¦
+------+------------------------------------------------------------------+
¦2.2.1.¦Структура и направления подготовки специалистов за   ¦            ¦
¦      ¦последние пять лет                                   ¦            ¦
+------+-----------------------------------------------------+------------+
¦2.2.2.¦Перспективы развития образовательного учреждения ФСИН¦            ¦
¦      ¦России. Ориентация на качество подготовки            ¦            ¦
¦      ¦специалистов                                         ¦            ¦
+------+-----------------------------------------------------+------------+
¦2.3.  ¦Содержание подготовки специалистов                                ¦
+------+------------------------------------------------------------------+
¦2.3.1.¦Анализ соответствия профессиональных образовательных ¦            ¦
¦      ¦программ государственным образовательным стандартам. ¦            ¦
¦      ¦Качество разработки рабочих учебных планов с учетом  ¦            ¦
¦      ¦специализации для учреждений и органов УИС           ¦            ¦
+------+-----------------------------------------------------+------------+
¦2.3.2.¦Оценка содержания профессиональной подготовки        ¦            ¦
¦      ¦специалистов. Практическая направленность учебно-    ¦            ¦
¦      ¦воспитательного процесса и его научное обеспечение   ¦            ¦
+------+-----------------------------------------------------+------------+
¦2.3.3.¦Использование в процессе обучения оперативно-        ¦            ¦
¦      ¦тактических учений, деловых и ролевых игр, анализа   ¦            ¦
¦      ¦конкретных ситуаций                                  ¦            ¦
+------+-----------------------------------------------------+------------+
¦2.3.4.¦Качество подготовки дидактических материалов, полнота¦            ¦
¦      ¦учета в них изменений законодательства Российской    ¦            ¦
¦      ¦Федерации                                            ¦            ¦
+------+-----------------------------------------------------+------------+
¦2.3.5.¦Обеспеченность учебно-воспитательного процесса       ¦            ¦
¦      ¦основной учебной и учебно-методической литературой,  ¦            ¦
¦      ¦ее наличие в библиотечном фонде. Программно-         ¦            ¦
¦      ¦информационное обеспечение, наличие электронных      ¦            ¦
¦      ¦учебно-методических комплексов                       ¦            ¦
+------+-----------------------------------------------------+------------+
¦2.3.6.¦Соотношение учебных часов, отведенных на учебные     ¦            ¦
¦      ¦дисциплины, практические и теоретические занятия.    ¦            ¦
¦      ¦Последовательность изучения учебных дисциплин и тем  ¦            ¦
¦      ¦по отдельным учебным дисциплинам                     ¦            ¦
+------+-----------------------------------------------------+------------+
¦2.4.  ¦Качество подготовки специалистов                                  ¦
+------+------------------------------------------------------------------+
¦2.4.1.¦Анализ выпуска специалистов. Качество подготовки     ¦            ¦
¦      ¦специалистов на основе результатов итоговых          ¦            ¦
¦      ¦аттестаций выпускников за 3 года                     ¦            ¦
+------+-----------------------------------------------------+------------+
¦2.4.2.¦Выборочный контроль знаний (тестирование) по учебным ¦            ¦
¦      ¦дисциплинам                                          ¦            ¦
+------+-----------------------------------------------------+------------+
¦     III. Состояние и тенденции комплектования кадрами подразделений     ¦
¦     образовательного учреждения ФСИН России. Воспитательная работа      ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦3.1.  ¦Качественный состав кадров, их текучесть, некомплект,¦            ¦
¦      ¦подбор, расстановка, обучение и воспитание. Работа с ¦            ¦
¦      ¦резервом на выдвижение. Обеспечение социальной и     ¦            ¦
¦      ¦правовой защищенности постоянного и переменного      ¦            ¦
¦      ¦составов образовательного учреждения ФСИН России     ¦            ¦
+------+-----------------------------------------------------+------------+
¦3.2.  ¦Кадровое обеспечение основных направлений            ¦            ¦
¦      ¦деятельности образовательного учреждения ФСИН России.¦            ¦
¦      ¦Состояние работы по повышению профессионального      ¦            ¦
¦      ¦мастерства преподавательского состава, научных       ¦            ¦
¦      ¦сотрудников, повышение квалификации работниками      ¦            ¦
¦      ¦образовательного учреждения ФСИН России              ¦            ¦
+------+-----------------------------------------------------+------------+
¦3.3.  ¦Соответствие штатной численности постоянного и       ¦            ¦
¦      ¦переменного состава приказам Минюста России и ФСИН   ¦            ¦
¦      ¦России                                               ¦            ¦
+------+-----------------------------------------------------+------------+
¦3.4.  ¦Взаимодействие подразделений образовательного        ¦            ¦
¦      ¦учреждения ФСИН России с комплектующими учреждениями ¦            ¦
¦      ¦и органами УИС                                       ¦            ¦
+------+-----------------------------------------------------+------------+
¦3.5.  ¦Динамика приема по всем уровням и формам обучения.   ¦            ¦
¦      ¦Соблюдение правил приема в образовательное учреждение¦            ¦
¦      ¦ФСИН России                                          ¦            ¦
+------+-----------------------------------------------------+------------+
¦3.6.  ¦Востребованность выпускников, наличие сведений об их ¦            ¦
¦      ¦закреплении на службе, а также отзывов из учреждений ¦            ¦
¦      ¦и органов УИС на качество подготовки кадров          ¦            ¦
+------+-----------------------------------------------------+------------+
¦3.7.  ¦Информационно-пропагандистская работа. Оформление    ¦            ¦
¦      ¦наглядной агитации, подчинение ее конкретным целям.  ¦            ¦
¦      ¦Организация взаимодействия с органами государственной¦            ¦
¦      ¦власти субъектов Российской Федерации, органами      ¦            ¦
¦      ¦местного самоуправления, средствами массовой         ¦            ¦
¦      ¦информации, другими органами и организациями в       ¦            ¦
¦      ¦интересах формирования у сотрудников УИС высоких     ¦            ¦
¦      ¦духовно-нравственных качеств                         ¦            ¦
+------+-----------------------------------------------------+------------+
¦3.8.  ¦Работа по укреплению правопорядка и служебной        ¦            ¦
¦      ¦дисциплины. Соблюдение служебной дисциплины.         ¦            ¦
¦      ¦Дисциплинарная практика (поощрения, взыскания)       ¦            ¦
¦      ¦постоянного и переменного составов                   ¦            ¦
+------+-----------------------------------------------------+------------+
¦3.9.  ¦Социальная работа. Состояние социальной защиты,      ¦            ¦
¦      ¦обеспечения прав, гарантий и льгот работников УИС и  ¦            ¦
¦      ¦членов их семей, предусмотренных законодательством   ¦            ¦
¦      ¦Российской Федерации. Организация работы с           ¦            ¦
¦      ¦обращениями граждан Российской Федерации, иностранных¦            ¦
¦      ¦граждан и лиц без гражданства                        ¦            ¦
+------+-----------------------------------------------------+------------+
¦3.10  ¦Культурно-досуговая работа. Деятельность общественных¦            ¦
¦      ¦формирований. Организация культурно-досуговых        ¦            ¦
¦      ¦мероприятий, смотров-конкурсов самодеятельного,      ¦            ¦
¦      ¦художественного творчества курсантов и слушателей    ¦            ¦
+------+-----------------------------------------------------+------------+
¦IV. Психологическое обеспечение деятельности образовательного учреждения ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦4.1.  ¦Психологическое обеспечение основных направлений     ¦            ¦
¦      ¦деятельности образовательного учреждения ФСИН России.¦            ¦
¦      ¦Состояние организации психологической работы с       ¦            ¦
¦      ¦переменным и постоянным составами                    ¦            ¦
+------+-----------------------------------------------------+------------+
¦4.2.  ¦Организация профессионально-психологического отбора  ¦            ¦
¦      ¦кандидатов на учебу и службу, степень адаптации      ¦            ¦
¦      ¦сотрудников образовательного учреждения ФСИН России, ¦            ¦
¦      ¦курсантов и слушателей к учебной, научной и служебной¦            ¦
¦      ¦деятельности, развитие у них профессионально значимых¦            ¦
¦      ¦личностных качеств                                   ¦            ¦
+------+-----------------------------------------------------+------------+
¦4.3.  ¦Оценка социально-психологического климата, стиля и   ¦            ¦
¦      ¦методов работы руководства подразделений             ¦            ¦
¦      ¦образовательного учреждения ФСИН России,             ¦            ¦
¦      ¦профессиональных и личностных качеств руководителей  ¦            ¦
¦      ¦всех уровней                                         ¦            ¦
+------+-----------------------------------------------------+------------+
¦   V. Научно-исследовательская, редакционно-издательская деятельность,   ¦
¦                 подготовка научно-педагогических кадров                 ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦5.1.  ¦Состояние и динамика развития основных направлений   ¦            ¦
¦      ¦научно-исследовательской работы, их соответствие     ¦            ¦
¦      ¦профилю деятельности инспектируемого образовательного¦            ¦
¦      ¦учреждения ФСИН России                               ¦            ¦
+------+-----------------------------------------------------+------------+
¦5.2.  ¦Планирование научно-исследовательской работы и       ¦            ¦
¦      ¦редакционно-издательской деятельности. Подготовка    ¦            ¦
¦      ¦собственных учебно-методических материалов,          ¦            ¦
¦      ¦учебников, учебных пособий за 5 лет                  ¦            ¦
+------+-----------------------------------------------------+------------+
¦5.3.  ¦Объем и актуальность выпускаемой литературы. Оценка  ¦            ¦
¦      ¦научного и творческого потенциала образовательного   ¦            ¦
¦      ¦учреждения ФСИН России. Наличие фундаментальных и    ¦            ¦
¦      ¦прикладных научных исследований. Уровень выполняемых ¦            ¦
¦      ¦научно-исследовательских работ и использование их    ¦            ¦
¦      ¦результатов в учебно-воспитательном процессе.        ¦            ¦
¦      ¦Востребованность научно-исследовательских работ.     ¦            ¦
¦      ¦Участие курсантов, слушателей в научно-              ¦            ¦
¦      ¦исследовательской работе                             ¦            ¦
+------+-----------------------------------------------------+------------+
¦5.4.  ¦Проведение научных мероприятий. Международное        ¦            ¦
¦      ¦сотрудничество. Подготовка научно-педагогических     ¦            ¦
¦      ¦кадров. Работа докторантуры, адъюнктуры,             ¦            ¦
¦      ¦диссертационных советов и их результативность.       ¦            ¦
¦      ¦Актуальность тем диссертационных исследований        ¦            ¦
+------+-----------------------------------------------------+------------+
¦                  VI. Служебная и физическая подготовка                  ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦6.1.  ¦Организация и состояние служебной и физической       ¦            ¦
¦      ¦подготовки, спортивно-массовой и физкультурно-       ¦            ¦
¦      ¦оздоровительной работы, их соответствие требованиям  ¦            ¦
¦      ¦актов Минюста России и ФСИН России. Уровень          ¦            ¦
¦      ¦профессиональной пригодности к выполнению возложенных¦            ¦
¦      ¦задач                                                ¦            ¦
+------+-----------------------------------------------------+------------+
¦6.2.  ¦Наличие и качество документов планирования служебной ¦            ¦
¦      ¦и физической подготовки в образовательном учреждении ¦            ¦
¦      ¦ФСИН России                                          ¦            ¦
+------+-----------------------------------------------------+------------+
¦6.3.  ¦Методическое обеспечение служебной и физической      ¦            ¦
¦      ¦подготовки                                           ¦            ¦
+------+-----------------------------------------------------+------------+
¦6.4.  ¦Организация работы по присвоению, подтверждению      ¦            ¦
¦      ¦квалификационных категорий                           ¦            ¦
+------+-----------------------------------------------------+------------+
¦6.5.  ¦Состояние учебно-материальной и спортивно-           ¦            ¦
¦      ¦тренировочной базы                                   ¦            ¦
+------+-----------------------------------------------------+------------+
¦       VII. Организация внутреннего распорядка и внутренней службы       ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦7.1.  ¦Наличие и качество локальных актов, регламентирующих ¦            ¦
¦      ¦организацию внутреннего распорядка и внутренней      ¦            ¦
¦      ¦службы, их соответствие требованиям актов Минюста    ¦            ¦
¦      ¦России и ФСИН России                                 ¦            ¦
+------+-----------------------------------------------------+------------+
¦7.2.  ¦Организация пропускного режима в образовательном     ¦            ¦
¦      ¦учреждении ФСИН России. Выполнение распорядка дня.   ¦            ¦
¦      ¦Организация несения службы внутренним нарядом.       ¦            ¦
¦      ¦Готовность суточного наряда к действиям при          ¦            ¦
¦      ¦чрезвычайных обстоятельствах                         ¦            ¦
+------+-----------------------------------------------------+------------+
¦7.3.  ¦Организация учета, хранения и выдачи вооружения,     ¦            ¦
¦      ¦боеприпасов, имитационных и специальных средств, их  ¦            ¦
¦      ¦соответствие учетным данным                          ¦            ¦
+------+-----------------------------------------------------+------------+
¦7.4.  ¦Соблюдение формы одежды переменным и постоянным      ¦            ¦
¦      ¦составом, строевая выучка сотрудников                ¦            ¦
¦      ¦образовательного учреждения ФСИН России              ¦            ¦
+------+-----------------------------------------------------+------------+
¦7.5.  ¦Содержание помещений и территории образовательного   ¦            ¦
¦      ¦учреждения ФСИН России, размещение курсантов и       ¦            ¦
¦      ¦слушателей. Состояние жилых помещений (общежитий)    ¦            ¦
+------+-----------------------------------------------------+------------+
¦7.6.  ¦Состояние противопожарной безопасности               ¦            ¦
+------+-----------------------------------------------------+------------+
¦               VIII. Учебная материально-техническая база                ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦8.1.  ¦Состояние и развитие материально-технической базы.   ¦            ¦
¦      ¦Оснащенность техническими средствами обучения,       ¦            ¦
¦      ¦оборудованием и приборами, специальной,              ¦            ¦
¦      ¦информационной, криминалистической и иной техникой.  ¦            ¦
¦      ¦Обеспеченность автотранспортом                       ¦            ¦
+------+-----------------------------------------------------+------------+
¦8.2.  ¦Выполнение требований к образовательным учреждениям  ¦            ¦
¦      ¦по обеспеченности учебными площадями, лабораториями, ¦            ¦
¦      ¦специальными кабинетами, спортивными залами, тирами, ¦            ¦
¦      ¦столовыми, складскими и административно-             ¦            ¦
¦      ¦хозяйственными помещениями                           ¦            ¦
+------+-----------------------------------------------------+------------+
¦8.3.  ¦Использование материальной базы по назначению        ¦            ¦
+------+-----------------------------------------------------+------------+
¦                IX. Финансово-хозяйственная деятельность                 ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦9.1.  ¦Состояние хозяйственной и экономической деятельности ¦            ¦
+------+-----------------------------------------------------+------------+
¦9.2.  ¦Целевое использование финансовых средств, поступивших¦            ¦
¦      ¦из федерального бюджета                              ¦            ¦
+------+-----------------------------------------------------+------------+
¦9.3.  ¦Привлечение образовательным учреждением ФСИН России  ¦            ¦
¦      ¦дополнительных источников финансовых и материальных  ¦            ¦
¦      ¦средств, их целевое использование                    ¦            ¦
+------+-----------------------------------------------------+------------+
¦9.4.  ¦Правовые основы осуществления приносящей доход       ¦            ¦
¦      ¦деятельности                                         ¦            ¦
+------+-----------------------------------------------------+------------+
¦9.5.  ¦Соблюдение установленного порядка учета и хранения   ¦            ¦
¦      ¦бланков строгой отчетности (дипломов), материальных  ¦            ¦
¦      ¦ценностей, денежных средств                          ¦            ¦
+------+-----------------------------------------------------+------------+
¦9.6.  ¦Организация питания, хранения продуктов, предметов   ¦            ¦
¦      ¦вещевого снабжения                                   ¦            ¦
+------+-----------------------------------------------------+------------+
¦9.7.  ¦Соответствие снабжения медицинским имуществом        ¦            ¦
¦      ¦медицинской части нормам, утвержденным               ¦            ¦
¦      ¦соответствующими актами Минздравсоцразвития России,  ¦            ¦
¦      ¦Минюста России и ФСИН России                         ¦            ¦
+------+-----------------------------------------------------+------------+
¦                         X. Практическая помощь                          ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦10.1. ¦В улучшении учебно-воспитательного процесса и других ¦Члены       ¦
¦      ¦направлений деятельности образовательного учреждения ¦комиссии    ¦
¦      ¦ФСИН России                                          ¦            ¦
+------+-----------------------------------------------------+------------+
¦10.2. ¦В разработке плана мероприятий, направленных на      ¦Члены       ¦
¦      ¦совершенствование деятельности образовательного      ¦комиссии    ¦
¦      ¦учреждения ФСИН России                               ¦            ¦
+------+-----------------------------------------------------+------------+
¦10.3. ¦В принятии участия в заседании ученого совета по     ¦Члены       ¦
¦      ¦итогам проверки                                      ¦комиссии    ¦
+------+-----------------------------------------------------+------------+
¦10.4. ¦В осуществлении приема работников образовательного   ¦Члены       ¦
¦      ¦учреждения ФСИН России по личным вопросам            ¦комиссии    ¦
-------+-----------------------------------------------------+-------------

Руководитель комиссии:
_______________________________                              ______________
(должность, специальное звание)                                 (Ф.И.О.)

"__" ____________ 20__ г.

Источник - Приказ ФСИН России от 28.08.2010 № 385 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)