Сигнальный лист, направляемый в оргметодотдел по детской ортопедии и травматологии

Приложение N 2 к Приказу Комитета здравоохранения от 18 августа 1998 г. N 475

                        СИГНАЛЬНЫЙ ЛИСТ,

направленный в   оргметодотдел   по   детской    ортопедии    и
травматологии из _________________________________________________
__________________________
(дата)

---------------------------------------------------------------------------------------------------
¦N   ¦Дата        ¦Ф.И.О.¦Дата    ¦Домашний¦Паспорт. ¦Обстоятельства,¦Диагноз¦Оказанная¦Примечание¦
¦п/п ¦поступления,¦      ¦рождения¦адрес,  ¦данные   ¦вид, место и   ¦       ¦помощь   ¦          ¦
¦    ¦обращения   ¦      ¦        ¦телефон ¦сопровож-¦время травмы   ¦       ¦         ¦          ¦
¦    ¦            ¦      ¦        ¦        ¦дающего  ¦               ¦       ¦         ¦          ¦
+----+------------+------+--------+--------+---------+---------------+-------+---------+----------+
+----+------------+------+--------+--------+---------+---------------+-------+---------+----------+
+----+------------+------+--------+--------+---------+---------------+-------+---------+----------+
+----+------------+------+--------+--------+---------+---------------+-------+---------+----------+
+----+------------+------+--------+--------+---------+---------------+-------+---------+----------+
-----+------------+------+--------+--------+---------+---------------+-------+---------+-----------

Подпись заведующего приемным отделением

Начальник отдела
медицинской помощи
детям и матерям
В.А. Прошин

Источник - Приказ Комитета здравоохранения г. Москвы от 18.08.1998 № 475 (с изменениями и дополнениями на 2011 год)