Счет за медицинскую помощь, оказанную неидентифицированным пациентам по Московской городской программе обязательного медицинского страхования

Приложение 1 к Временному регламенту взаимодействия ЗАО МСК "Икар" и лечебно - профилактического учреждения по информационному обеспечению реестра неидентифицированных пациентов и взаиморасчетов за оказанную медицинскую помощь

                              СЧЕТ
ЗА МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ, ОКАЗАННУЮ НЕИДЕНТИФИЦИРОВАННЫМ
ПАЦИЕНТАМ ПО МОСКОВСКОЙ ГОРОДСКОЙ ПРОГРАММЕ ОМС
ЗА ___________ 1999 Г.

Медицинское учреждение _____________________
Административный округ _____________________

------------------------------------------------------------------
¦Вид медицинской помощи, оказанной         ¦Количество    ¦Страх.¦
¦неидентифицированным пациентам,           ¦неидентифицир.¦стоим.¦
¦в зависимости от категории                ¦пациентов     ¦(руб.)¦
+------------------------------------------+--------------+------+
¦Неотложная медпомощь в поликлиническом    ¦              ¦      ¦
¦отд.                                      ¦              ¦      ¦
+------------------------------------------+--------------+------+
¦Неотложная медпомощь в стационаре         ¦              ¦      ¦
¦(канал госпитализации - (доставлен скорой)¦              ¦      ¦
+------------------------------------------+--------------+------+
¦Неотложная медпомощь в стационаре         ¦              ¦      ¦
¦(канал госпитализации - "самотек")        ¦              ¦      ¦
+------------------------------------------+--------------+------+
¦Медпомощь в поликлиническом отд. детям    ¦              ¦      ¦
+------------------------------------------+--------------+------+
¦Медпомощь в стационаре детям              ¦              ¦      ¦
+------------------------------------------+--------------+------+
¦Медпомощь лицам без определенного места   ¦              ¦      ¦
¦жительства                                ¦              ¦      ¦
+------------------------------------------+--------------+------+
¦Медпомощь лицам, поступившим в ЛПУ        ¦              ¦      ¦
¦в состоянии психического расстройства     ¦              ¦      ¦
¦или нарушения сознания                    ¦              ¦      ¦
+------------------------------------------+--------------+------+
¦Итого                                     ¦              ¦      ¦
-------------------------------------------+--------------+-------

(Суммы указаны  в рублях с точностью до копейки)

Главный врач ___________________
Главный бухгалтер __________________
Дата __________

М.П.

Источник - Приказ Комитета здравоохранения г. Москвы и МГФОМС от 23.02.1999 № 81/20