Счет (учетный поликлинический) за медицинскую помощь, оказанную по программе обязательного медицинского страхования в рамках договора на предоставление лечебно-профилактической (медицинской) помощи по работающим гражданам, застрахованным в Московской области

Приложение N 1 к Приказу МОФОМС от 12 июля 2006 г. N 91 (в ред. Приказа МОФОМС от 15.08.2006 N 100)

                         _________________________________________
(наименование СМО  1 )
_________________________________________
(наименование муниципального образования)

СЧЕТ N _____________
(УЧЕТНЫЙ ПОЛИКЛИНИЧЕСКИЙ  2 )
ЗА МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ, ОКАЗАННУЮ ПО ПРОГРАММЕ ОМС В РАМКАХ
ДОГОВОРА НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ
(МЕДИЦИНСКОЙ) ПОМОЩИ ПО РАБОТАЮЩИМ ГРАЖДАНАМ,
ЗАСТРАХОВАННЫМ В МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ
(ненужное наименование счета зачеркнуть)

В ____________________________________________________________
(наименование ЛПУ)
Суммарная стоимость в баллах  3  [1] _____________________________
(цифрами; два знака после
запятой)
Эквивалент одного балла [2] ______________________________________
(цифрами; руб., коп.)
Итого оплачено [3] = [1 x 2] _____________________________________
(сумма в рублях и копейках цифрами)

Руководитель ЛПУ _____________________       _____________________
(подпись)                     (Ф.И.О.)
Главный бухгалтер ____________________       _____________________
(подпись)                     (Ф.И.О.)

М.П.
"___" ________ 200__ г.

Источник - Приказ МОФОМС от 12.07.2006 № 91 (с изменениями и дополнениями на 2006 год)