Счет на оплату проведенной диспансеризации находящихся в стационарных учреждениях города Москвы детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей
Приложение N 4 к Приказу Департамента здравоохранения города Москвы и Московского городского фонда ОМС от 20.09.2007 г. N 411/100
Поставщик: ______________________________________ Адрес: ______________________________________ Телефон: ______________________________________ Расчетный счет N ______________________________________ БИК ______________________________________ Идентификационный номер поставщика ______________________________________ КПП ______________________________________ СЧЕТ N ___________ от ________ Плательщик: Московский городской фонд обязательного медицинского страхования Адрес: 117152, г. Москва, Загородное шоссе, д. 18а Телефон: 952-74-97 Расчетный счет N 40404810100000016057 в Отделении N 1 Московского ГТУ Банка России г. Москва 705 БИК 044583001 Идентификационный номер 7704043123 плательщика КПП 770401001 --------------------------------------------------------------------------- ¦Предмет счета ¦Численность ¦Норматив ¦Стоимость ¦ ¦ ¦детей (чел.) ¦затрат ¦(руб.) ¦ ¦ ¦ ¦(руб./чел.) ¦ ¦ +-----------------------------+--------------+--------------+-------------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ +-----------------------------+--------------+--------------+-------------+ ¦Оплата диспансеризации ¦ ¦ ¦ ¦ ¦находящихся в стационарных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦учреждениях детей-сирот и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦детей, оставшихся без ¦ ¦ ¦ ¦ ¦попечения родителей, в... ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(указать период - месяц, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦год) по договору N... ¦ ¦ ¦ ¦ ¦от..., НДС не облагается: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦в возрасте от 0 до 4 лет ¦ ¦ ¦ ¦ ¦включительно ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------------+--------------+--------------+-------------+ ¦Возрасте от 5 до 17 лет ¦ ¦ ¦ ¦ ¦включительно ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------------+--------------+--------------+-------------+ ¦Итого ¦ ¦ X ¦ ¦ ------------------------------+--------------+--------------+-------------- Сумма прописью: ______________________________________________ руб. __ коп. Руководитель ______________________ _______________________ (подпись) (Ф.И.О.) М.П. Главный бухгалтер _______________________ ______________________ (подпись) (Ф.И.О.)
Источник - Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы, МГФОМС от 20.09.2007 № 411/100
Похожие документы
- Счет за проведение государственной экологической экспертизы (образец)
- Счет за предоставленные Банком России услуги в платежной системе Банка России
- Счет за предоставление локомотивов для маневровой работы, специального подвижного состава, а также другие услуги и работы, выполненные для другой дороги
- Счет за перегрузку грузов, перестановку вагонов на тележки другой колеи, произведенных на пограничной станции железнодорожной администрации, сдающей груз
- Счет за мелкие работы (услуги). специализированная форма № 12-ОН
