Санаторно-курортная путевка для лечения взрослого (с ребенком), ребенка
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦ Утвержденদ Утвержденদ Утверждена¦ ¦ Приказом Министерствদ Приказом Министерствদ Приказом Министерства¦ ¦ финансо⦦ финансо⦦ финансов¦ ¦ Российской Федераци覦 Российской Федераци覦 Российской Федерации¦ ¦ от 10.12.1999 N 90н¦¦ от 10.12.1999 N 90н¦¦ от 10.12.1999 N 90н¦ ¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ Код по ОКУД 0791612¦¦ Код по ОКУД 0791612¦¦ Код по ОКУД 0791612¦ ¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ САНАТОРНО - КУРОРТНАЯ ПУТЕВКА N ___ СЕРИЯ _________ ¦¦ ОТРЫВНОЙ ТАЛОН ¦¦ ТАЛОН НА ПРОЖИВАНИЕ ¦ ¦ ¦¦ К САНАТОРНО - КУРОРТНОЙ ¦¦ К ПУТЕВКЕ N _____ СЕРИЯ ____ ¦ ¦ Санаторно - курортная организация (учреждение) _______________¦¦ ПУТЕВКЕ N _____ СЕРИЯ _____ ¦¦ ¦ ¦ наименование ¦¦ ¦¦с "__"______________ ____ г. ¦ ¦__________________________________________________________________¦¦Санаторно - курортная организация¦¦по "__"______________ ____ г. ¦ ¦для лечения взрослого (с ребенком), ребенка ______________________¦¦(учреждение) ____________________¦¦______________________________¦ ¦ подчеркнуть ¦¦_________________________________¦¦ Ф.И.О. обслуживаемого лица ¦ ¦Адрес, тел. / факс, код ОКПО, лицензия N _________________________¦¦Получатель ______________________¦¦ (на два лица) ¦ ¦__________________________________________________________________¦¦ Ф.И.О. ¦¦______________________________¦ ¦__________________________________________________________________¦¦_________________________________¦¦Корпус _________ Комната _____¦ ¦ ¦¦ обслуженного лица ¦¦ ¦ ¦Профиль санаторно - курортной организации (показания для лечения¦¦_________________________________¦¦Талон выдан __________________¦ ¦указываются на обороте) __________________________________________¦¦_________________________________¦¦ М.П., подпись ¦ ¦__________________________________________________________________¦¦ и фамилия, имя ребенка ¦¦ ¦ ¦__________________________________________________________________¦¦Продолжительность лечения ¦¦------------------------------¦ ¦ ¦¦с "__"_______________ п ТАЛОН НА ПИТАНИЕ ¦ ¦Получатель (покупатель) __________________________________________¦¦"__"_________________ ____ г. ¦¦ К ПУТЕВКЕ N ____ СЕРИЯ _____ ¦ ¦ фамилия, имя, отчество ¦¦Оплаченные и предоставленны妦 ¦ ¦Фамилия, имя ребенка _____________________________________________¦¦услуги: ¦¦с "__"______________ ____ г. ¦ ¦__________________________________________________________________¦¦проживание; диетическое питание;¦¦по "__"______________ ____ г. ¦ ¦ ¦¦курортное лечение, курортно -¦¦______________________________¦ ¦Продолжительность лечения: с "__"___________ по "__"______________¦¦досуговое обслуживание __________¦¦ Ф.И.О. обслуживаемого лица ¦ ¦____ г. ¦¦_________________________________¦¦ (на два лица) ¦ ¦ ¦¦Стоимость путевки _______________¦¦______________________________¦ ¦Стоимость путевки: _______________________________________ руб. ¦¦________________________ руб. ¦¦Стол _________________________¦ ¦ сумма прописью ¦¦ сумма прописью ¦¦Талон выдан __________________¦ ¦ ¦¦ ¦¦ М.П., подпись ¦ ¦Дата продажи: "__"______________ ____ г. ¦¦Продавец: _______________________¦¦ ¦ ¦ ¦¦М.П. ¦¦------------------------------¦ ¦Продавец ___________________ _________________________________¦¦ ¦¦ ¦ ¦ подпись расшифровка подписи ¦¦С перечнем и стоимостью¦¦ ТАЛОН НА ЛЕЧЕНИЕ ¦ ¦ ¦¦предоставленных услуг согласен¦¦ К ПУТЕВКЕ N ____ СЕРИЯ _____ ¦ ¦М.П. ¦¦(не согласен). ¦¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦¦с "__"______________ ____ г. ¦ ¦ ¦¦Получатель: _____________________¦¦по "__"______________ ____ г. ¦ ¦ ¦¦Разногласия по перечню 覦______________________________¦ ¦ ¦¦стоимости оказанных услу㦦 Ф.И.О. обслуживаемого лица ¦ ¦ ¦¦указываются на обороте настоящег (на два лица) ¦ ¦Путь следования: ¦¦отрывного талона, подписываются¦¦______________________________¦ ¦город, ж/д станция (аэропорт), транспортные средства до местদпокупателем и должностным лицо즦Талон выдан __________________¦ ¦расположения организации ¦¦организации, заверяются печатью. ¦¦ М.П., подпись ¦ --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Оборотная сторона --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦Санаторно - курортная путевка Показания для лечения ¦ ¦выдается потребителю по ¦ ¦предъявлении медицинской справки. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Ознакомлен: ¦ ¦ ¦ ¦_________________________________ ¦ ¦ (подпись обслуживаемого) ¦ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Источник - Приказ Минфина России от 10.12.1999 № 90н
