Решение (протокол) консилиума врачей

            Министерство здравоохранения и социального развития
Российской Федерации
_________________________________________________
(полное наименование медицинской организации)
_________________________________________________
(адрес)

Решение (протокол)
консилиума врачей  1

N _____ от "__"___________ ____ г.

Консилиум врачей созван по инициативе лечащего врача __________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., специализация, квалификация)
_________________________ в _______________________________________________
(Ф.И.О. пациента)        (наименование, адрес медицинской организации)
(либо: вне медицинской организации) по адресу: ____________________________
(или в форме дистанционного консилиума врачей с использованием ____________
(формы
______________) в связи с ________________________________________________.
средств связи)                 (причины проведения консилиума врачей)
Консилиум врачей в составе:
1. ___________________________________________________________________.
(должность, Ф.И.О. председателя консилиума)
2. Лечащий врач ______________________________________________________.
(Ф.И.О., специализация, квалификация)
3. Врач _______________________________________________________________
на основании ______________________________________________________________
(перечень исследованных консилиумом клинических данных,
___________________________________________________________________________
лабораторных, инструментальных и иных методов исследования материалов)

рассмотрел вопрос о _______________________________________________________
(состояние, диагноз, методы лечения, исход и т.п.)
пациента:
а) фамилия, имя, отчество пациента: __________________________________;
б) дата рождения, возраст: _________________________, пол ____________;
в) группа крови ________________________, резус-фактор _______________;
г) адрес места жительства, места пребывания, фактического проживания на
территории Российской Федерации (указываемое подчеркнуть): ________________
__________________________________________________________________________;
д) место пребывания (адрес медицинской организации): __________________
__________________________________________________________________________;
е) контактные телефоны пациента: _____________________________________;
ж) дееспособность пациента: __________________________________________;
з) информированное   добровольное   согласие  пациента  на  медицинское
вмешательство в форме _______________ - от "__"___________ ____ г. N _____;
и) болезни пациента: _________________________________________________;
к) место работы пациента: _____________________________________________
и постановил:
1. Диагноз: __________________________________________________________.
2. Фактов принуждения пациента к медицинскому вмешательству не выявлено
(или:  установлены  следующие  факты  принуждения  пациента  к медицинскому
вмешательству: __________________________________________________________).
3. Заключение  2  консилиума: _________________________________________
__________________________________________________________________________.
Вариант при необходимости:
4. Особое  3  мнение участника консилиума - ___________________________
_________________________________________________________________________ -
(Ф.И.О., специализация, квалификация)
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.

Вариант, в случае проведения дистанционного консилиума:
5. Мнение участника дистанционного консилиума врачей с его слов внесено
в протокол _______________________________________________________________,
(Ф.И.О., специализация, квалификация)
находящимся рядом с пациентом.

С содержанием заключения ознакомлен: _________________________________.
(подпись пациента или его
законного представителя)
(нужное подчеркнуть)

Участники консилиума:
_____________ _______________________
(подпись)    (расшифровка подписи)
_____________ _______________________
(подпись)    (расшифровка подписи)
_____________ _______________________
(подпись)    (расшифровка подписи)