Решение о зачете (об отказе в зачете) государственной пошлины

Приложение 5 к Положению Банка России от 29 августа 2013 года N 406-П "О порядке администрирования Центральным банком Российской Федерации поступлений в бюджетную систему Российской Федерации отдельных видов доходов" (в ред. Указания Банка России от 23.01.2014 N 3180-У)

                                                       --------------------
¦Код формы         ¦
¦документа по ОКУД ¦
+------------------+
¦0430814           ¦
--------------------

_________________________  1
(почтовый адрес,
наименование плательщика)

РЕШЕНИЕ О ЗАЧЕТЕ (ОБ ОТКАЗЕ В ЗАЧЕТЕ) N ____
от "__" ________ 20__ г.

Администратором ___________________________________________________________
(наименование администратора)
на основании заявления плательщика
___________________________________________________________________________
(ИНН, КПП, полное фирменное, сокращенное фирменное наименование кредитной
___________________________________________________________________________
организации, юридического лица (для физического лица - фамилия, имя,
___________________________________________________________________________
отчество (при его наличии), наименование должности (для должностных лиц
кредитной организации), код ОКТМО)
от "__" __________ 20__ г. N ____ принято решение _________________________
о зачете (об отказе
в зачете)
в связи с _________________________________________________________________
(причины отказа в зачете)
государственной пошлины, уплаченной за ___________________________________,
КБК _______________________________________________________________________
в сумме __________________________________________________ рублей __ копеек
(прописью)
в счет государственной пошлины за _________________________________________
КБК _______________________________________________________________________
в сумме __________________________________________________ рублей __ копеек
(прописью)

______________________________________
(личная подпись) (инициалы, фамилия)

Источник - Положение Банка России от 29.08.2013 № 406-П (с изменениями и дополнениями на 2014 год)