Решение о согласовании мест(а) размещения объекта(ов) игорного бизнеса на территории городского поселения Лотошино Московской области

Приложение N 2 к Положению о размещении объектов игорного бизнеса на территории городского поселения Лотошино

                            РЕШЕНИЕ
О СОГЛАСОВАНИИ МЕСТ(А) РАЗМЕЩЕНИЯ ОБЪЕКТА(ОВ)
ИГОРНОГО БИЗНЕСА

N _____________________             "___" ___________ 200__ г.

Выдано _______________________________________________________
(наименование организатора игорного заведения,
__________________________________________________________________
организатора и его организационно-правовая форма)
Местонахождение:
юридический адрес, телефон:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Зарегистрированный ___________________________________________
(наименование регистрационного органа)
Свидетельство о государственной регистрации:
Серия ___________ N ___________________________ от ___________
ИНН __________________________________________________________
Лицензия на ___________________________________________ выдана
(вид деятельности)
__________________________________________________________________
(дата выдачи, наименование органа, выдавшего лицензию)
на срок ______ до ____________________, серия _________ N ________
(дата окончания
действия лицензии)

о  согласовании  мест  размещения   объектов  игорного  бизнеса на
территории городского поселения Лотошино:

----------------------------------------------------------------------
¦N  ¦Объект(ы) игорного¦Количество¦S (кв. м) помещения  ¦Адрес       ¦
¦п/п¦бизнеса           ¦объектов  ¦(для казино, зала    ¦расположения¦
¦   ¦                  ¦игорного  ¦игровых автоматов,   ¦объектов    ¦
¦   ¦                  ¦бизнеса   ¦букмекерской конторы,¦игорного    ¦
¦   ¦                  ¦          ¦тотализатора)        ¦бизнеса     ¦
+---+------------------+----------+---------------------+------------+
¦ 1 ¦        2         ¦    3     ¦          4          ¦     5      ¦
+---+------------------+----------+---------------------+------------+
¦1  ¦Казино            ¦          ¦                     ¦            ¦
+---+------------------+----------+---------------------+------------+
¦2  ¦Игровой стол      ¦          ¦                     ¦            ¦
+---+------------------+----------+---------------------+------------+
¦3  ¦Зал игровых       ¦          ¦                     ¦            ¦
¦   ¦автоматов         ¦          ¦                     ¦            ¦
+---+------------------+----------+---------------------+------------+
¦4  ¦Игровые автоматы  ¦          ¦                     ¦            ¦
+---+------------------+----------+---------------------+------------+
¦5  ¦Букмекерская      ¦          ¦                     ¦            ¦
¦   ¦контора           ¦          ¦                     ¦            ¦
+---+------------------+----------+---------------------+------------+
¦6  ¦Касса букмекерской¦          ¦                     ¦            ¦
¦   ¦конторы           ¦          ¦                     ¦            ¦
+---+------------------+----------+---------------------+------------+
¦7  ¦Тотализатор       ¦          ¦                     ¦            ¦
+---+------------------+----------+---------------------+------------+
¦8  ¦Касса тотализатора¦          ¦                     ¦            ¦
----+------------------+----------+---------------------+-------------

______________    _____________     __________________________
(руководитель)      (подпись)        (фамилия, имя, отчество)
М.П.            "___" _____________ 200__ г.

Источник - Постановление главы городского поселения Лотошино Лотошинского муниципального района МО от 25.08.2006 № 68