Решение о проведении медицинского вмешательства (операции) без согласия больного

Приложение N 4 к Распоряжению Департамента здравоохранения города Москвы от 14 апреля 2006 г. N 260-р

__________________________________________________________________
(полное наименование лечебно-профилактического учреждения)

РЕШЕНИЕ
О ПРОВЕДЕНИИ МЕДИЦИНСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА (ОПЕРАЦИИ)
БЕЗ СОГЛАСИЯ БОЛЬНОГО

В  соответствии  со  статьями  31  и 34 Основ законодательства
Российской  Федерации об охране здоровья граждан принято решение о
необходимости  неотложного  медицинского  вмешательства (операции)
без согласия больного в его интересах.
Основания:
1. Состояние больного, не позволяющее ему выразить свою волю:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
2. Отсутствие законного представителя больного:
- не достигшего 15-летнего возраста;
- признанного в установленном порядке недееспособным.
Подписи членов консилиума или
дежурного (лечащего) врача _______________________________________
(фамилии, имя, отчество, дата)
Ознакомлены: лечащий врач и заместитель главного врача ЛПУ _______
__________________________________________________________________
(подпись, фамилия, имя, отчество, дата)
__________________________________________________________________
Ознакомлен: законный представитель больного ______________________
(подпись, фамилия,
__________________________________________________________________
имя, отчество, реквизиты документа, подтверждающего право
представлять интересы больного, дата)

Источник - Распоряжение Департамента здравоохранения г. Москвы от 14.04.2006 № 260-р (с изменениями и дополнениями на 2012 год)