Рекомендуемый образец оформления титульного листа периодического отчета по безопасности лекарственных препаратов

Приложение к Методическим рекомендациям Росздравнадзора от 04.06.2013

Рекомендуемый образец оформления титульного листа ПОБЛП

---------------------------------------------------------------------------
¦                           ПЕРИОДИЧЕСКИЙ ОТЧЕТ                           ¦
¦                                                                         ¦
¦                ПО БЕЗОПАСНОСТИ ЛЕКАРСТВЕННОГО ПРЕПАРАТА                 ¦
¦                                                                         ¦
¦                          ТОРГОВОЕ НАИМЕНОВАНИЕ                          ¦
¦                                  МНН:                                   ¦
¦                       Код АТХ (расшифровка кода)                        ¦
¦     (лекарственная форма, дозировка, регистрационное удостоверение,     ¦
¦                  дата регистрационного удостоверения)                   ¦
¦                                                                         ¦
¦   Держатель регистрационного удостоверения лекарственного препарата:    ¦
¦    (наименование, адрес головного подразделения, адрес в Российской     ¦
¦                               Федерации)                                ¦
¦                                                                         ¦
¦Дата первой регистрации в Российской Федерации:                          ¦
¦                                                                         ¦
¦Дата первой регистрации в мире лекарственного препарата                  ¦
¦с данным активным веществом:                                             ¦
¦                                                                         ¦
¦                                 N ПОБЛП                                 ¦
¦                                                                         ¦
¦    Отчетный период (даты начала и окончания сбора данных для ПОБЛП)     ¦
¦                                                                         ¦
¦                    Дата завершения подготовки ПОБЛП                     ¦
¦                                                                         ¦
¦ФИО, должности, контактные данные (телефон, адрес электронной почты)     ¦
¦сотрудников держателя регистрационного удостоверения, принимавших участие¦
¦в подготовке ПОБЛП                                                       ¦
---------------------------------------------------------------------------

Источник - Методические рекомендации Росздравнадзора от 04.06.2013