Реестр выдачи открепительных удостоверений для голосования на выборах депутатов Московской городской Думы четвертого созыва

Приложение N 2 к Решению Мосгоризбиркома избирательной комиссии от 8 сентября 2005 г. N 71/4

ВЫБОРЫ ДЕПУТАТОВ МОСКОВСКОЙ ГОРОДСКОЙ ДУМЫ ЧЕТВЕРТОГО СОЗЫВА 4 ДЕКАБРЯ 2005 ГОДА

РЕЕСТР ВЫДАЧИ ОТКРЕПИТЕЛЬНЫХ УДОСТОВЕРЕНИЙ ДЛЯ ГОЛОСОВАНИЯ НА ВЫБОРАХ ДЕПУТАТОВ МОСКОВСКОЙ ГОРОДСКОЙ ДУМЫ ЧЕТВЕРТОГО СОЗЫВА

Одномандатный избирательный округ N ____________________, территориальная избирательная комиссия района ___________________ города Москвы.

    Лист N ________            Всего листов _________

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦ N  ¦Фамилия,    ¦Год рождения  ¦Адрес места ¦Номер          ¦Серия и номер ¦Номер           ¦Дата выдачи     ¦Подпись         ¦Подпись члена   ¦
¦п/п ¦имя,        ¦(в возрасте   ¦жительства  ¦избирательного ¦паспорта или  ¦открепительного ¦открепительного ¦избирателя или  ¦ТИК о выдаче    ¦
¦    ¦отчество    ¦18 лет - день ¦            ¦участка        ¦документа,    ¦удостоверения   ¦удостоверения   ¦его             ¦открепительного ¦
¦    ¦избирателя  ¦и месяц       ¦            ¦               ¦заменяющего   ¦                ¦                ¦представителя о ¦удостоверения   ¦
¦    ¦            ¦рождения)     ¦            ¦               ¦паспорт       ¦                ¦                ¦получении       ¦                ¦
¦    ¦            ¦              ¦            ¦               ¦              ¦                ¦                ¦открепительного ¦                ¦
¦    ¦            ¦              ¦            ¦               ¦              ¦                ¦                ¦удостоверения   ¦                ¦
+----+------------+--------------+------------+---------------+--------------+----------------+----------------+----------------+----------------+
¦    ¦            ¦              ¦            ¦               ¦              ¦                ¦                ¦                ¦                ¦
+----+------------+--------------+------------+---------------+--------------+----------------+----------------+----------------+----------------+
¦    ¦            ¦              ¦            ¦               ¦              ¦                ¦                ¦                ¦                ¦
+----+------------+--------------+------------+---------------+--------------+----------------+----------------+----------------+----------------+
¦    ¦            ¦              ¦            ¦               ¦              ¦                ¦                ¦                ¦                ¦
+----+------------+--------------+------------+---------------+--------------+----------------+----------------+----------------+----------------+
¦    ¦            ¦              ¦            ¦               ¦              ¦                ¦                ¦                ¦                ¦
+----+------------+--------------+------------+---------------+--------------+----------------+----------------+----------------+----------------+
¦    ¦            ¦              ¦            ¦               ¦              ¦                ¦                ¦                ¦                ¦
+----+------------+--------------+------------+---------------+--------------+----------------+----------------+----------------+----------------+
¦    ¦            ¦              ¦            ¦               ¦              ¦                ¦                ¦                ¦                ¦
-----+------------+--------------+------------+---------------+--------------+----------------+----------------+----------------+-----------------

М.П.  Председатель территориальной           __________________
избирательной комиссии                      (подпись)

Секретарь территориальной              __________________
избирательной комиссии                      (подпись)

Источник - Решение Мосгоризбиркома от 08.09.2005 № 71/4