Реестр утраченных бланков страховых полисов, числящихся за агентством (филиалом) страховой компании

    -------------------------------                     "__" ______ 200_ г.
(местонахождение подразделения)

Реестр утраченных бланков страховых полисов, числящихся за агентством (филиалом) страховой компании "..."

---------------------------------------------------------------------------
N п/п ¦ Серия бланка ¦ Номер бланка ¦  Ф.И.О. агента ¦Документ-основание
--------+--------------+--------------+----------------+-------------------
Бланки полисов ОСАГО
---------------------------------------------------------------------------
¦              ¦              ¦                ¦
--------+--------------+--------------+----------------+-------------------
Итого бланков полисов ОСАГО¦
-------------------------------------------------------+-------------------
Бланки полисов ДВС
---------------------------------------------------------------------------
¦              ¦              ¦                ¦
--------+--------------+--------------+----------------+-------------------
Итого бланков полисов ДВС¦
-------------------------------------------------------+-------------------
Бланки сертификата "Зеленая карта"
---------------------------------------------------------------------------
¦              ¦              ¦                ¦
--------+--------------+--------------+----------------+-------------------
Итого бланков сертификата "Зеленая карта"¦
-------------------------------------------------------+-------------------

--------------------------------------------------------
(Ф.И.О., должность, подпись представителя комиссии)
--------------------------------------------------------
(Ф.И.О., должность, подпись представителя подразделения)

Источник - "Налогообложение, учет и отчетность в страховой компании", 2009, № 5