Реестр талонов № 3-1 (N 3-2) родовых сертификатов (рекомендуемая форма)

Приложение N 3 к Порядку и условиям оплаты медицинским организациям услуг по медицинской помощи, оказанной женщинам в период беременности, и медицинской помощи, оказанной женщинам и новорожденным в период родов и в послеродовой период, а также диспансерному (профилактическому) наблюдению

ребенка в течение первого года жизни,
утвержденному Приказом
Минздравсоцразвития России
от 1 февраля 2011 г. N 73н

Рекомендуемая форма

                                РЕЕСТР  1
талонов N 3-1 (N 3-2) родовых сертификатов

Наименование медицинской организации ______________________________________
Тип медицинской организации _______________________________________________
Адрес медицинской организации _____________________________________________
ОГРН ____________ ИНН/КПП _________________________________________________
Регистрационный номер страхователя ________________________________________

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦  N  ¦Серия, ¦СНИЛС  ¦Ф.И.О., ¦Документ¦Адрес¦Номер  ¦Номер ¦    Диспансерное (профилактическое)     ¦Стои- ¦
¦ п/п ¦номер, ¦женщины¦  дата  ¦удосто- ¦места¦страхо-¦и дата¦         наблюдение ребенка  2          ¦мость ¦
¦     ¦дата   ¦       ¦рождения¦веряющий¦жи-  ¦вого   ¦обмен-+----------------------------------------+талона¦
¦     ¦выдачи ¦       ¦женщины ¦личность¦тель-¦полиса ¦ной   ¦Ф.И.О ¦дата ¦дата   ¦дата  ¦дата  ¦стои-¦родо- ¦
¦     ¦родово-¦       ¦        ¦(серия, ¦ства ¦ОМС    ¦карты ¦ребен-¦рож- ¦поста- ¦начала¦окон- ¦мость¦вого  ¦
¦     ¦го сер-¦       ¦        ¦номер,  ¦     ¦женщины¦      ¦ка    ¦дения¦новки  ¦наблю-¦чания ¦услуг¦серти-¦
¦     ¦тифика-¦       ¦        ¦дата    ¦     ¦       ¦      ¦      ¦     ¦ребенка¦дения ¦наблю-¦     ¦фиката¦
¦     ¦та     ¦       ¦        ¦выдачи) ¦     ¦       ¦      ¦      ¦     ¦на учет¦      ¦дения ¦     ¦      ¦
+-----+-------+-------+--------+--------+-----+-------+------+------+-----+-------+------+------+-----+------+
¦     ¦       ¦       ¦        ¦        ¦     ¦       ¦      ¦      ¦     ¦       ¦      ¦      ¦     ¦      ¦
+-----+-------+-------+--------+--------+-----+-------+------+------+-----+-------+------+------+-----+------+
¦  1  ¦   2   ¦   3   ¦   4    ¦   5    ¦  6  ¦   7   ¦  8   ¦  9   ¦ 10  ¦  11   ¦  12  ¦  13  ¦ 14  ¦  15  ¦
+-----+-------+-------+--------+--------+-----+-------+------+------+-----+-------+------+------+-----+------+
¦ИТОГО¦   X   ¦   X   ¦   X    ¦   X    ¦  X  ¦   X   ¦  X   ¦  X   ¦  X  ¦   X   ¦  X   ¦  X   ¦  X  ¦      ¦
------+-------+-------+--------+--------+-----+-------+------+------+-----+-------+------+------+-----+-------

______________________________________________ _______________ ____________
(подпись руководителя медицинской организации)  (расшифровка      (дата
подписи)     составления)

Печать медицинской организации

Источник - Приказ Минздравсоцразвития России от 01.02.2011 № 73н (с изменениями и дополнениями на 2012 год)