Реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования

Приложение N 2 к Правилам обязательного медицинского страхования, утвержденным Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 февраля 2011 г. N 158н

Реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (форма)

---------------------------------------------------------------------------
¦Код субъекта Российской Федерации по ОКАТО, где         ¦  1   ¦         ¦
¦расположена страховая медицинская организация           ¦      ¦         ¦
+--------------------------------------------------------+------+---------+
¦Реестровый номер                                        ¦  2   ¦         ¦
+--------------------------------------------------------+------+---------+
¦Код причины постановки на учет (КПП)                    ¦  3   ¦         ¦
+--------------------------------------------------------+------+---------+
¦Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)         ¦  4   ¦         ¦
+--------------------------------------------------------+------+---------+
¦Полное и краткое наименование страховой медицинской     ¦  5   ¦         ¦
¦организации в соответствии с ЕГРЮЛ                      ¦      ¦         ¦
+--------------------------------------------------------+------+---------+
¦Полное наименование филиала страховой медицинской       ¦  6   ¦         ¦
¦организации                                             ¦      ¦         ¦
+--------------------------------------------------------+------+---------+
¦Организационно-правовая форма страховой медицинской     ¦  7   ¦         ¦
¦организации                                             ¦      ¦         ¦
+--------------------------------------------------------+------+---------+
¦Головная организация (1), обособленное подразделение    ¦  8   ¦         ¦
¦(филиал) (2)                                            ¦      ¦         ¦
+--------------------------------------------------------+------+---------+
¦Адрес (место) нахождения страховой медицинской          ¦  9   ¦         ¦
¦организации, юридический адрес                          ¦      ¦         ¦
+--------------------------------------------------------+------+---------+
¦Адрес (место) нахождения обособленного подразделения    ¦  10  ¦         ¦
¦(филиала) страховой медицинской организации на          ¦      ¦         ¦
¦территории субъекта Российской Федерации (при наличии)  ¦      ¦         ¦
+--------------------------------------------------------+------+---------+
¦Фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона,   ¦  11  ¦         ¦
¦факс руководителя, адрес электронной почты              ¦      ¦         ¦
+--------------------------------------------------------+------+---------+
¦Фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона,   ¦  12  ¦         ¦
¦факс руководителя обособленного подразделения (филиала),¦      ¦         ¦
¦адрес электронной почты                                 ¦      ¦         ¦
+--------------------------------------------------------+------+---------+
¦Номер, дата выдачи, дата окончания действия лицензии    ¦  13  ¦         ¦
+--------------------------------------------------------+------+---------+
¦Дата включения страховой медицинской организации в      ¦  14  ¦         ¦
¦реестр страховых медицинских организаций                ¦      ¦         ¦
+--------------------------------------------------------+------+---------+
¦Дата исключения страховой медицинской организации из    ¦  15  ¦         ¦
¦реестра страховых медицинских организаций               ¦      ¦         ¦
+--------------------------------------------------------+------+---------+
¦Причина исключения страховой медицинской организации из ¦  16  ¦         ¦
¦реестра страховых медицинских организаций               ¦      ¦         ¦
+--------------------------------------------------------+------+---------+
¦Численность застрахованных лиц в субъекте Российской    ¦  17  ¦         ¦
¦Федерации на дату подачи уведомления об осуществлении   ¦      ¦         ¦
¦деятельности в сфере обязательного медицинского         ¦      ¦         ¦
¦страхования                                             ¦      ¦         ¦
---------------------------------------------------------+------+----------

Источник - Приказ Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н (с изменениями и дополнениями на 2013 год)