Реестр организаций, осуществляющих деятельность по эксплуатации радиационных источников, содержащих в своем составе только радионуклидные источники четвертой и пятой категорий радиационной опасности

Приложение N 1 к Приказу Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору от 29.10.2013 N 504

(форма)

                                  Реестр
организаций, осуществляющих деятельность по эксплуатации
радиационных источников, содержащих в своем составе только
радионуклидные источники четвертой и пятой категорий
радиационной опасности

Сведения об организации

N Полное наименование организации Сокращенное наименование организации Юридический адрес Фактический адрес ОГРН ИНН

Сведения о руководителе организации:

Ф.И.О. (полностью)

Телефон

Факс

Электронная почта

Сведения о заместителе руководителя по радиационной безопасности:

Ф.И.О. (полностью)

Телефон

Факс

Электронная почта

Реквизиты разрешения Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору на право ведения работ в области использования атомной энергии (номер, дата выдачи, дата окончания его действия)

(Заполняется при наличии сведений в уведомлении)

Сведения о руководящем персонале, обеспечивающем учет и контроль радиоактивных веществ в организации:

Ф.И.О. (полностью)

Телефон

Факс

Электронная почта

Реквизиты разрешения Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору на право ведения работ в области использования атомной энергии (номер, дата выдачи, дата окончания его действия) (Заполняется при наличии сведений в уведомлении)

Сведения о руководящем персонале, обеспечивающем физическую защиту:

Ф.И.О. (полностью)

Телефон

Факс

Электронная почта

Реквизиты разрешения Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору на право ведения работ в области использования атомной энергии (номер, дата выдачи, дата окончания его действия)

(Заполняется при наличии сведений в уведомлении)

Реквизиты действующего санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии условий работы с источниками ионизирующего излучения санитарным правилам и нормативам (номер, дата выдачи, дата окончания его действия)

(Заполняется при наличии сведений в уведомлении)

Сведения о поступившем уведомлении и ходе его рассмотрения

Реквизиты уведомления Основание для включения в реестр Отметка о внесении изменений (устранении ошибок) Основание для исключения из реестра Номер вх. Дата вх. Номер решения Дата Номер решения Дата решения Номер новой записи Номер решения Дата решения

Сведения   о   структурном    подразделении    организации,    в    котором
непосредственно  осуществляется  деятельность  по эксплуатации радиационных
источников,  содержащих  в  своем  составе  только радионуклидные источники
четвертой  и  пятой  категорий  радиационной  опасности, а также сведения о
радиационном  источнике  и  о  радионуклидных  источниках,  содержащихся  в
составе  радиационного  источника  (заполняется  для  каждого радиационного
источника, в том числе входящих в состав комплекса)

Полное наименование структурного подразделения

Краткое наименование структурного подразделения (при наличии)

Местонахождение (адрес) структурного подразделения

Виды проводимых работ

Сведения о руководителе структурного подразделения

Ф.И.О. (полностью)

Телефон

Факс

Электронная почта

Реквизиты разрешения Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору на право ведения работ в области использования атомной энергии по ведению технологического процесса (номер, дата выдачи, дата окончания его действия)

(Заполняется при наличии сведений в уведомлении)

Сведения о радиационном источнике

Тип РИ, заводской номер РИ

Дата изготовления РИ

Назначенный срок службы РИ

N Тип ЗРнИ, заводской номер ЗРнИ Дата изготовления ЗРнИ Назначенный срок службы ЗРнИ Радионуклидный состав Паспортная активность (Бк) Категория

Источник - Приказ Ростехнадзора от 29.10.2013 № 504