Реестр финансовых счетов по оплате медицинских услуг, оказанных военнослужащим (гражданам) федеральных органов правительственной связи и информации

Приложение 4
к Инструкции (пункт 11),
утвержденной Приказом
Федерального агентства
правительственной связи
и информации при Президенте
Российской Федерации
и Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 9 апреля 1997 г. N 71/104

                               РЕЕСТР

ФИНАНСОВЫХ СЧЕТОВ ПО ОПЛАТЕ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ, ОКАЗАННЫХ
В ____________________________________________________________________
(наименование учреждения здравоохранения)

ВОЕННОСЛУЖАЩИМ (ГРАЖДАНАМ) ___________________________________________
(наименование подразделения)

В СООТВЕТСТВИИ С ДОГОВОРОМ ___________________________________________
(дата и номер договора)

ЗА ПЕРИОД С ___________ ПО _______________

----------------------------------------------------------------------
¦N   ¦Воинское    ¦Код по МКБ-9.       ¦Даты на- ¦Номер фин. ¦Сумма  ¦
¦п/п ¦звание.     ¦Важнейшие лечебно - ¦чала и   ¦счета и    ¦к      ¦
¦    ¦Ф.И.О.      ¦диагностические     ¦оконч.   ¦дата его   ¦оплате ¦
¦    ¦Год рождения¦мероприятия         ¦лечения  ¦оформления ¦       ¦
+----+------------+--------------------+---------+-----------+-------+
¦  1 ¦     2      ¦        3           ¦    4    ¦     5     ¦  6    ¦
+----+------------+--------------------+---------+-----------+-------+
¦1.  ¦            ¦                    ¦         ¦           ¦       ¦
¦... ¦            ¦                    ¦         ¦           ¦       ¦
¦    ¦            ¦                    ¦         ¦           ¦       ¦
+----+------------+--------------------+---------+-----------+-------+
¦Итого:           ¦                    ¦         ¦           ¦       ¦
------------------+--------------------+---------+-----------+--------
(сумма цифрами и прописью)

Приложение:  _____________  финансовых счетов на оплату оказанных
медицинских услуг.

Бухгалтер                                      __________________
(подпись)

Руководитель учреждения                        __________________
(подпись)

"__"___________ 199_ г.

М.П.

Источник - Приказ ФАПСИ № 71, Минздрава России № 104 от 09.04.1997