Реестр договоров обязательного медицинского страхования работающих граждан, исключенные из сводного реестра договоров со страхователями (приложение к акту сверки договоров обязательного медицинского страхования работающих граждан Московской области)

Приложение к Акту сверки договоров обязательного медицинского страхования работающих граждан Московской области

ДОГОВОРЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН, ИСКЛЮЧЕННЫЕ ИЗ СВОДНОГО РЕЕСТРА ДОГОВОРОВ СО СТРАХОВАТЕЛЯМИ ЗА ПЕРИОД С "___" __________ 200_ Г. ПО "___" __________ 200_ Г.

Страховая медицинская организация ___________________________

Территориальное подразделение СМО ___________________________

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦N  ¦Регистрационный¦Наименование ¦ИНН    ¦КПП   ¦Дата      ¦Адрес страхователя ¦Дата снятия¦Дата исключения¦
¦п/п¦номер          ¦страхователя ¦       ¦      ¦заключения¦                   ¦с учета    ¦из Реестра     ¦
¦   ¦страхователя   ¦             ¦       ¦      ¦договора  ¦                   ¦в МОФОМС   ¦               ¦
¦   ¦в МОФОМС       ¦             ¦       ¦      ¦          ¦                   ¦           ¦               ¦
+---+---------------+-------------+-------+------+----------+-------------------+-----------+---------------+
¦1  ¦               ¦             ¦       ¦      ¦          ¦                   ¦           ¦               ¦
+---+---------------+-------------+-------+------+----------+-------------------+-----------+---------------+
¦2  ¦               ¦             ¦       ¦      ¦          ¦                   ¦           ¦               ¦
+---+---------------+-------------+-------+------+----------+-------------------+-----------+---------------+
¦3  ¦               ¦             ¦       ¦      ¦          ¦                   ¦           ¦               ¦
----+---------------+-------------+-------+------+----------+-------------------+-----------+----------------

Ответственный работник СМО ________________ __________ "___" ______ 200_ г.
Ф.И.О.      подпись

Директор филиала МОФОМС    ________________ __________ "___" ______ 200_ г.
Ф.И.О.      подпись

Источник - Приказ МОФОМС от 15.07.2009 № 137