Реестр актов медико-экономического контроля оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (рекомендуемый образец)

Приложение 2 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (в ред. Приказа ФФОМС от 16.08.2011 N 144)

Рекомендуемый образец

                Реестр актов медико-экономического контроля

Период ________________ 201_ г. - ________________ 201_ г.
Вид медико-экономического контроля: ________ (первичный - 1, повторный - 2)
Наименование и код СМО (ТФ), получившего счета от медицинской организации
___________________________________________________________________________
Название и код территории местонахождения СМО (ТФ)
___________________________________________________________________________
Наименование, местонахождение и код медицинской организации, предоставившей
счет ______________________________________________________________________
Код _______________________________________________________________________
На  анализ  предоставлены  реестры  счетов (счета) за  медицинские  услуги,
оказанные застрахованным лицам.
Всего предоставлено счетов на сумму __________________________________ руб.
Предоставленные для медико-экономического контроля счета включают:
За стационарную медицинскую помощь:
счет(ов) _________ реестров счетов ___________
______________ на сумму ________________________ руб.
За медицинскую помощь, оказанную в дневном стационаре:
______________ реестров счетов
______________ счетов _________ на сумму ___________ руб.
За амбулаторно-поликлиническую медицинскую помощь (в т.ч. стоматологические
и параклинические услуги):
счет(ов) _________ реестров счетов _________
на сумму ___________________ руб.
1. Согласовано к оплате всего:
Счетов ____________ на сумму ____________ руб.
реестров счетов на сумму: _____________________ руб.
В т.ч.: за стационарную медицинскую помощь на сумму: _____ руб. ____ счетов
за мед. помощь в дневном стационаре на сумму: _________ руб. _______ счетов
за амбулаторно-поликлиническую мед. помощь на сумму: _____ руб. ____ счетов
2. Не согласовано к оплате реестров счетов на сумму: __________ руб.
В т.ч.: за стационарную медицинскую помощь на сумму: _____ руб. ____ счетов
за медицинскую помощь в дневном стационаре на сумму: _____ руб. ____ счетов
за амбулаторно-поликлиническую медицинскую помощь на сумму: __________ руб.
______ счетов
за превышение согласованных объемов медицинских услуг на сумму: ______ руб.
2.1. Не подлежит оплате _______ счетов на сумму _________ руб.
2.1.1. за стационарную медицинскую помощь на сумму: ______ руб. ____ счетов

-----------------------------------------------------------------------------------------
¦Код    ¦    Код     ¦N ин-  ¦Период ¦N полиса¦Код    ¦  Код  ¦Сумма,¦Код   ¦Сумма ¦При-¦
¦струк- ¦ отделения  ¦дивиду-¦(месяц)¦обяза-  ¦терри- ¦причины¦подле-¦финан-¦финан-¦ме- ¦
¦турного¦или профиля ¦ального¦       ¦тельного¦тории  ¦отказа ¦жащая ¦совых ¦совых ¦ча- ¦
¦подраз-¦ коек (для  ¦счета  ¦       ¦медицин-¦страхо-¦   в   ¦отказу¦санк- ¦санк- ¦ния ¦
¦деления¦стационарной¦       ¦       ¦ского   ¦вания  ¦оплате ¦в оп- ¦ций   ¦ций   ¦    ¦
¦       ¦медицинской ¦       ¦       ¦страхо- ¦       ¦       ¦лате  ¦      ¦      ¦    ¦
¦       ¦  помощи)   ¦       ¦       ¦вания   ¦       ¦       ¦      ¦      ¦      ¦    ¦
+-------+------------+-------+-------+--------+-------+-------+------+------+------+----+
¦   1   ¦     2      ¦   3   ¦   4   ¦   5    ¦   6   ¦   7   ¦  8   ¦  9   ¦  10  ¦ 11 ¦
+-------+------------+-------+-------+--------+-------+-------+------+------+------+----+
¦       ¦            ¦       ¦       ¦        ¦       ¦       ¦      ¦      ¦      ¦    ¦
--------+------------+-------+-------+--------+-------+-------+------+------+------+-----

2.1.2. за медицинскую помощь в дневном стационаре на сумму: __________ руб.
____ счетов

----------------------------------------------------------------------------------------
¦Код    ¦    Код    ¦N ин-  ¦Период ¦N полиса¦Код    ¦  Код  ¦Сумма,¦Код   ¦Сумма ¦При-¦
¦струк- ¦ отделения ¦дивиду-¦(месяц)¦обяза-  ¦терри- ¦причины¦подле-¦финан-¦финан-¦ме- ¦
¦турного¦или профиля¦альные ¦       ¦тельного¦тории  ¦отказа ¦жащая ¦совых ¦совых ¦ча- ¦
¦подраз-¦ коек (для ¦счета  ¦       ¦медицин-¦страхо-¦   в   ¦отказу¦санк- ¦санк- ¦ния ¦
¦деления¦     ДС)   ¦       ¦       ¦ского   ¦вания  ¦оплате ¦в оп- ¦ций   ¦ций   ¦    ¦
¦       ¦           ¦       ¦       ¦страхо- ¦       ¦       ¦лате  ¦      ¦      ¦    ¦
¦       ¦           ¦       ¦       ¦вания   ¦       ¦       ¦      ¦      ¦      ¦    ¦
+-------+-----------+-------+-------+--------+-------+-------+------+------+------+----+
¦   1   ¦     2     ¦   3   ¦   4   ¦   5    ¦   6   ¦   7   ¦  8   ¦  9   ¦  10  ¦ 11 ¦
+-------+-----------+-------+-------+--------+-------+-------+------+------+------+----+
¦       ¦           ¦       ¦       ¦        ¦       ¦       ¦      ¦      ¦      ¦    ¦
--------+-----------+-------+-------+--------+-------+-------+------+------+------+-----

2.1.3. за амбулаторно-поликлиническую медицинскую помощь на сумму: ___ руб.
______ счетов

----------------------------------------------------------------------------------------
¦Код    ¦    Код    ¦N ин-  ¦Период ¦N полиса¦Код    ¦  Код  ¦Сумма,¦Код   ¦Сумма ¦При-¦
¦струк- ¦ отделения ¦дивиду-¦(месяц)¦обяза-  ¦терри- ¦причины¦подле-¦финан-¦финан-¦ме- ¦
¦турного¦или профиля¦альные ¦       ¦тельного¦тории  ¦отказа ¦жащая ¦совых ¦совых ¦ча- ¦
¦подраз-¦ коек (для ¦счета  ¦       ¦медицин-¦страхо-¦   в   ¦отказу¦санк- ¦санк- ¦ния ¦
¦деления¦     ДС)   ¦       ¦       ¦ского   ¦вания  ¦оплате ¦в оп- ¦ций   ¦ций   ¦    ¦
¦       ¦           ¦       ¦       ¦страхо- ¦       ¦       ¦лате  ¦      ¦      ¦    ¦
¦       ¦           ¦       ¦       ¦вания   ¦       ¦       ¦      ¦      ¦      ¦    ¦
+-------+-----------+-------+-------+--------+-------+-------+------+------+------+----+
¦   1   ¦     2     ¦   3   ¦   4   ¦   5    ¦   6   ¦   7   ¦  8   ¦  9   ¦  10  ¦ 11 ¦
+-------+-----------+-------+-------+--------+-------+-------+------+------+------+----+
¦       ¦           ¦       ¦       ¦        ¦       ¦       ¦      ¦      ¦      ¦    ¦
--------+-----------+-------+-------+--------+-------+-------+------+------+------+-----

---------------------------------------------------------------------------
¦Код    ¦Код отделения  ¦N ин- ¦Пе- ¦N поли-¦Код  ¦Коды на- ¦Поводы  ¦Сум-¦
¦струк- ¦или профиля ко-¦диви- ¦риод¦са обя-¦тер- ¦рушений, ¦для при-¦ма  ¦
¦турного¦ек для (стацио-¦дуаль-¦(ме-¦затель-¦рито-¦явивших- ¦останов-¦    ¦
¦подраз-¦нарной медицин-¦ного  ¦сяц)¦ного   ¦рии  ¦ся при-  ¦ления   ¦    ¦
¦деления¦ской помощи и  ¦счета ¦    ¦меди-  ¦стра-¦чиной    ¦оплаты  ¦    ¦
¦       ¦ДС), код услуги¦      ¦    ¦цинско-¦хова-¦приоста- ¦        ¦    ¦
¦       ¦для (поликлини-¦      ¦    ¦го     ¦ния  ¦новления ¦        ¦    ¦
¦       ¦ческие, стома- ¦      ¦    ¦страхо-¦     ¦оплаты   ¦        ¦    ¦
¦       ¦тологические и ¦      ¦    ¦вания) ¦     ¦         ¦        ¦    ¦
¦       ¦параклинические¦      ¦    ¦       ¦     ¦         ¦        ¦    ¦
¦       ¦услуги)        ¦      ¦    ¦       ¦     ¦         ¦        ¦    ¦
+-------+---------------+------+----+-------+-----+---------+--------+----+
¦   1   ¦       2       ¦  3   ¦ 4  ¦   5   ¦  6  ¦   7     ¦    8   ¦ 9  ¦
+-------+---------------+------+----+-------+-----+---------+--------+----+
¦       ¦               ¦      ¦    ¦       ¦     ¦         ¦        ¦    ¦
--------+---------------+------+----+-------+-----+---------+--------+-----

2.3. Не принято  к  оплате  в  связи  с  превышением  согласованных объемов
медицинских услуг на общую сумму _________________ руб.:
В т.ч.: за стационарную медицинскую помощь на сумму _____________ руб.;
за медицинскую помощь в дневном стационаре на сумму _____ руб.;
за амбулаторно-поликлиническую медицинскую помощь на сумму ____
руб.

---------------------------------------------------------------------------
¦Под- ¦Код  ¦Период, в¦Величина ¦Сумма,  ¦Сумма, ¦В т.ч.:¦Сумма, ¦Сумма,  ¦
¦раз- ¦отде-¦котором  ¦превыше- ¦не под- ¦не при-¦до про-¦удержи-¦подлежа-¦
¦деле-¦ления¦произошло¦ния со-  ¦лежащая ¦нятая к¦ведения¦ваемая ¦щая     ¦
¦ния  ¦     ¦превыше- ¦гласован-¦оплате в¦оплате ¦повтор-¦в теку-¦удержа- ¦
¦МО   ¦     ¦ние со-  ¦ных объе-¦связи с ¦в связи¦ного   ¦щем    ¦нию в   ¦
¦     ¦     ¦гласован-¦мов меди-¦превыше-¦с пре- ¦МЭК    ¦месяце ¦последу-¦
¦     ¦     ¦ных объе-¦цинских  ¦нием со-¦вышени-¦       ¦       ¦ющий пе-¦
¦     ¦     ¦мов      ¦услуг    ¦гласо-  ¦ем со- ¦       ¦       ¦риод    ¦
¦     ¦     ¦(квартал)¦(к/д.,   ¦ванных  ¦гласо- ¦       ¦       ¦        ¦
¦     ¦     ¦         ¦посеще-  ¦объемов ¦ванных ¦       ¦       ¦        ¦
¦     ¦     ¦         ¦ний, УЕТ)¦        ¦объемов¦       ¦       ¦        ¦
+-----+-----+---------+---------+--------+-------+-------+-------+--------+
¦  1  ¦  2  ¦    3    ¦    4    ¦   5    ¦   6   ¦   7   ¦  8    ¦   9    ¦
+-----+-----+---------+---------+--------+-------+-------+-------+--------+
¦     ¦     ¦         ¦         ¦        ¦       ¦       ¦       ¦        ¦
------+-----+---------+---------+--------+-------+-------+-------+---------

Дата предоставления счетов СМО (ТФ) медицинской организацией
"__" ____________ 201_ г.

Дата проверки счетов (реестров) "__" _____________ 201_ г.

Специалист (Ф.И.О. и подпись) _______________________________

Источник - Приказ ФФОМС от 01.12.2010 № 230 (с изменениями и дополнениями на 2011 год)