Разрешение на право производства земляных работ в аварийных ситуациях на территории городского округа Протвино Московской области

Приложение N 3 к Правилам производства земляных работ на территории городского округа Протвино

Российская Федерация
Администрация г. Протвино                       Производство работ разрешаю
142280, Московская обл.,                        Главный архитектор города
г. Протвино, ул. Ленина, д. 5                   ________________ А.Б. Филон
"__" __________ 20__ г.

РАЗРЕШЕНИЕ
НА ПРАВО ПРОИЗВОДСТВА ЗЕМЛЯНЫХ РАБОТ В АВАРИЙНЫХ СИТУАЦИЯХ

Организация ___________________________________________________________
Ответственное лицо за проведение работ ________________________________
Разрешается   произвести   разрытие   в   связи  с  проведением   работ
по устранению аварии по адресу ____________________________________________
Характер работ ________________________________________________________
Начало работ с "___" ____________ 2010 г. по "___" ____________ 2010 г.
с  выполнением  всех  работ  по  восстановлению дорожных покрытий и зеленых
насаждений.
Сами работы провести в срок с __________ по __________
Перед   началом  работ  получить  согласование  следующих  организаций,
имеющих подземное и наземное хозяйство в районе проведения земляных работ:

---------------------------------------------------------------------------
¦N¦Наименование согласующих            ¦Требования согласующих организаций¦
¦ ¦организаций. Адрес. Телефон         ¦                                  ¦
+-+------------------------------------+----------------------------------+
¦ ¦                                    ¦                                  ¦
+-+------------------------------------+----------------------------------+
¦ ¦                                    ¦                                  ¦
+-+------------------------------------+----------------------------------+
¦ ¦                                    ¦                                  ¦
+-+------------------------------------+----------------------------------+
¦ ¦                                    ¦                                  ¦
+-+------------------------------------+----------------------------------+
¦ ¦                                    ¦                                  ¦
+-+------------------------------------+----------------------------------+
¦ ¦                                    ¦                                  ¦
+-+------------------------------------+----------------------------------+
¦ ¦                                    ¦                                  ¦
+-+------------------------------------+----------------------------------+
¦ ¦                                    ¦                                  ¦
+-+------------------------------------+----------------------------------+
¦ ¦                                    ¦                                  ¦
--+------------------------------------+-----------------------------------

Выдал специалист генплана _________________________________________________
Срок окончания работ продлевается до ______________________________________
______________________________________

Источник - Постановление главы городского округа Протвино МО от 25.02.2010 № 147