Разрешение на открытие счета по учету средств территориального фонда обязательного медицинского страхования Московской области

Приложение N 11 к Правилам, утвержденным приказом Комитета по финансам и налоговой политике Московской области от 11 августа 1999 г. N 9

                            РАЗРЕШЕНИЕ
НА ОТКРЫТИЕ СЧЕТА ПО УЧЕТУ СРЕДСТВ ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО
ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

(введено приказом Министерства финансов МО
от 29.05.2002 N 27)

N ________________                   "___" ____________________

__________________________________________________________________
(наименование финансового органа, выдавшего разрешение)
Юридический адрес: ____________________________________________
Разрешает организации _________________________________________
(наименование организации
__________________________________________________________________
и организации, в ведении которой она находится)
в соответствии с _________________________________________________
(реквизиты нормативных правовых актов Российской
__________________________________________________________________
Федерации по обязательному медицинскому страхованию, являющихся
__________________________________________________________________
основанием для образования и использования данного источника
__________________________________________________________________
внебюджетных средств)
открыть в ________________________________________________________
(наименование учреждения Центрального банка Российской
__________________________________________________________________
Федерации или кредитной организации)
счет по  учету  средств   территориального   фонда   обязательного
медицинского страхования в рамках программ на оказание медицинской
помощи по обязательному медицинскому страхованию.
Источник формирования средств _________________________________
Направления использования средств _____________________________
__________________________________________________________________
Срок действия разрешения: с ________ по ________ (включительно)

Руководитель финансового __________  __________________________
органа                   (подпись)      (расшифровка подписи)

М.П.

Главный бухгалтер        _________   __________________________
(подпись)      (расшифровка подписи)

------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
Отметки учреждения Центрального банка Российской Федерации  или
кредитной организации  1 .
__________________________   -------------------------------------
(наименование учреждения     ¦БИК                                ¦
__________________________   ¦                                   ¦
Центрального банка           +-----------------------------------+
__________________________   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
Российской Федерации         ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
__________________________   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
или кредитной организации)   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
----+---+---+---+---+---+---+---+----

Разрешение получено "___" _______________
Открыт счет N ___________________________

Дата открытия счета "___" _______________

М.П.

Главный бухгалтер ____________ _______________________________
(подпись)       (расшифровка подписи)

--------------------------------
1  Третий  экземпляр  разрешения  в  трехдневный  срок  со дня
открытия счета представляется владельцем счета в финансовый  орган
с отметкой банка об открытии текущего счета.

Источник - Приказ Комитета по финансам и налоговой политике Администрации МО от 11.08.1999 № 9 (с изменениями и дополнениями на 2002 год № 27)