Разрешение гражданина(ки) на увеличение объема медицинской помощи, оказываемой ему(ей) по договору на оказание услуг по предоставлению медицинской помощи

                                              Главному врачу ______________
_____________________________
(наименование учреждения)

адрес: ______________________
_____________________________
_____________________________

от гражданина(ки) ___________
паспорт: ____________________
выдан: ______________________
проживает: __________________

РАЗРЕШЕНИЕ

г. _________                                          "__"_________ ____ г.

В  соответствии  с  п.  3.4  договора  N  _______  на оказание услуг по
предоставлению медицинской помощи, заключенного между мной, _______________
___________, и ______________________________________ в лице Главного врача
(наименование учреждения)
_______________, действующего  на  основании   Устава, "___"____________ г.
я выражаю согласие на увеличение объема медицинской помощи, оказываемой мне
по указанному договору.
В частности, дополнительно мне будут оказаны следующие услуги:
1. __________________________________________________________
2. __________________________________________________________
3. __________________________________________________________
4. __________________________________________________________
5. __________________________________________________________

Подпись пациента ________________________