Разрешение гражданина(ки) на увеличение объема медицинской помощи, оказываемой ему(ей) по договору на оказание услуг по предоставлению медицинской помощи
Главному врачу ______________ _____________________________ (наименование учреждения) адрес: ______________________ _____________________________ _____________________________ от гражданина(ки) ___________ паспорт: ____________________ выдан: ______________________ проживает: __________________ РАЗРЕШЕНИЕ г. _________ "__"_________ ____ г. В соответствии с п. 3.4 договора N _______ на оказание услуг по предоставлению медицинской помощи, заключенного между мной, _______________ ___________, и ______________________________________ в лице Главного врача (наименование учреждения) _______________, действующего на основании Устава, "___"____________ г. я выражаю согласие на увеличение объема медицинской помощи, оказываемой мне по указанному договору. В частности, дополнительно мне будут оказаны следующие услуги: 1. __________________________________________________________ 2. __________________________________________________________ 3. __________________________________________________________ 4. __________________________________________________________ 5. __________________________________________________________ Подпись пациента ________________________
![, заглавная страница](documents/i/21460_.gif)
Похожие документы
- Разрешение на добычу (вылов) водных биологических ресурсов. Форма № р-1
- Разрешение на допуск в эксплуатацию энергоустановки (образец)
- Разрешение на доступ к космическому сегменту ГП "Космическая связь"
- Разрешение на добывание (отстрел, отлов) животных на территории государственного природного заповедника в регуляционных и научно-исследовательских целях
- Разрешение на допустимые пределы (нормативы) выброса радиоактивных веществ в атмосферу