Расписка-уведомление о регистрации заявления о единовременной выплате средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части индивидуального лицевого счета застрахованного лица
Приложение N 2 к Приказу Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 3 июля 2012 г. N 11н
Форма
Расписка-уведомление о регистрации заявления о единовременной выплате средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части индивидуального лицевого счета застрахованного лица 1 ___________________________________________________________________________ (наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации) Заявление ____________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество застрахованного лица) страховой номер индивидуального лицевого счета ___________________________, о единовременной выплате средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части индивидуального лицевого счета застрахованного лица, и документы, представленные с заявлением: --------------------------------------------------------------------------- ¦N п/п ¦ Наименование документа ¦ Документы возвращены ¦ ¦ ¦ ¦ застрахованному лицу ¦ ¦ ¦ ¦ (его представителю) ¦ ¦ ¦ +---------------------------------+ ¦ ¦ ¦ дата ¦ подпись ¦ ¦ ¦ ¦возврата ¦ застрахованного лица ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (его представителя) ¦ +------+--------------------------------+---------+-----------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------+--------------------------------+---------+-----------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------+--------------------------------+---------+-----------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------+--------------------------------+---------+-----------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -------+--------------------------------+---------+------------------------ зарегистрировал: --------------------------------------------------------------------------- ¦Дата приема ¦Регистрационный ¦ Работник территориального органа ¦ ¦ заявления ¦номер заявления ¦ Пенсионного фонда Российской Федерации, ¦ ¦ ¦ ¦ осуществивший регистрацию заявления ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ должность ¦ подпись ¦ расшифровка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ подписи (фамилия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ и инициалы) ¦ +------------+----------------+------------+---------+--------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -------------+----------------+------------+---------+--------------------- Документы, которые необходимо представить дополнительно: --------------------------------------------------------------------------- ¦ N п/п ¦ Наименование документа ¦ +--------+----------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ +--------+----------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ +--------+----------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ +--------+----------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ +--------+----------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ ---------+----------------------------------------------------------------- Если указанные документы будут представлены не позднее ______________, днем (дата) обращения за единовременной выплатой считается дата приема заявления, а при направлении заявления по почте - дата, указанная на почтовом штемпеле организации федеральной почтовой связи по месту отправления. --------------------------------------------------------------------------- ¦ Работник территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦ должность ¦ подпись ¦ расшифровка подписи ¦ +---------------+-----------------+---------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ----------------+-----------------+---------------------------------------- Расписка-уведомление о регистрации заявления о единовременной выплате средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части индивидуального лицевого счета застрахованного лица, мною получена. ____________________________ ____________________________________________ (дата получения расписки- (подпись застрахованного лица уведомления) (его представителя)) Мною получено разъяснение о том, какие документы необходимо представить дополнительно и в какой срок. ____________________________ ____________________________________________ (дата получения разъяснения) (подпись застрахованного лица (его представителя)) Расписка-уведомление о регистрации заявления о единовременной выплате средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части индивидуального лицевого счета застрахованного лица, направлена обратившемуся лицу 2 : --------------------------------------------------------------------------- ¦ Дата ¦ Способ ¦ Работник территориального органа ¦ ¦ направления ¦ направления ¦ Пенсионного фонда Российской Федерации, ¦ ¦ расписки- ¦ расписки- ¦ направивший расписку-уведомление ¦ ¦ уведомления ¦ уведомления +------------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ должность ¦ подпись ¦ расшифровка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ подписи (фамилия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ и инициалы) ¦ +-------------+----------------+------------+----------+------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --------------+----------------+------------+----------+------------------- Отметка о получении дополнительно представленных документов к заявлению ___________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество застрахованного лица) о единовременной выплате средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части индивидуального лицевого счета застрахованного лица Регистрационный номер Дата приема заявления ________________ заявления ______________________ Страховой номер индивидуального лицевого счета ________________________________ дополнительно представлены документы: --------------------------------------------------------------------------- ¦N п/п ¦ Наименование документа ¦ Документы возвращены ¦ ¦ ¦ ¦ застрахованному лицу ¦ ¦ ¦ ¦ (его представителю) ¦ ¦ ¦ +----------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ дата возврата ¦ подпись ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ застрахованного лица ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (его представителя) ¦ +------+-------------------------+---------------+------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------+-------------------------+---------------+------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------+-------------------------+---------------+------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------+-------------------------+---------------+------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------+-------------------------+---------------+------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------+-------------------------+---------------+------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -------+-------------------------+---------------+------------------------- Последний из документов представлен ___________________________________ (дата) --------------------------------------------------------------------------- ¦Работник территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации, ¦ ¦ принявший документы ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦ должность ¦ подпись ¦ расшифровка подписи (фамилия и инициалы) ¦ +-------------+----------+------------------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ --------------+----------+------------------------------------------------- О приеме дополнительно представленных документов уведомлен(а): ____________________________ ____________________________________________ (дата получения уведомления) (подпись застрахованного лица (его представителя)) О получении дополнительно представленных документов обратившееся лицо уведомлено: --------------------------------------------------------------------------- ¦ Дата ¦ Способ ¦ Работник территориального органа ¦ ¦ направления ¦ направления ¦ Пенсионного фонда Российской Федерации, ¦ ¦ уведомления ¦ уведомления ¦ направивший уведомление ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ должность ¦ подпись ¦ расшифровка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ подписи (фамилия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ и инициалы) ¦ +--------------+--------------+------------+---------+--------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ---------------+--------------+------------+---------+---------------------
1 Заполняется работником территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации в двух экземплярах.
2 Заполняется работником территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации.
Источник - Приказ Минтруда России от 03.07.2012 № 11н
Похожие документы
- Расписка-уведомление о приеме заявления об установлении пенсии за выслугу лет от федерального государственного служащего системы Судебного департамента при Верховном Суде Российской Федерации (ВС РФ) и судов общей юрисдикции
- Расписка-уведомление о получении заявления об установлении дополнительной социальной защиты
- Расписка-уведомление
- Расписка-уведомление о приеме и регистрации заявления об установлении пенсии
- Расписка-уведомление отдела опеки и попечительства Министерства образования Московской области о приеме (регистрации) заявления и документов для назначения и выплаты федерального единовременного пособия при передаче ребенка на воспитание в семью
