Расписка о принятых документах

Приложение N 5 к Инструкции по организации и ведению воинского учета и бронирования граждан, пребывающих в запасе и работающих в Верховных Судах республик, краевых и областных судах, судах городов федерального значения, судах автономной области и автономных округов, районных судах, военных судах, в системе

Судебного департамента при
Верховном Суде Российской Федерации

Формат 145 x 210 мм

    КОРЕШОК РАСПИСКИ N ____    ¦ ¦        РАСПИСКА N ___
¦ ¦
в приеме ______________________¦ ¦Дана ___________________________
(наименование      ¦ ¦      (фамилия, имя и отчество)
документа)        ¦ ¦________________________________
_______________________________¦Л¦_______________________________,
(воинского учета)       ¦ ¦__________________ года рождения
1. ____________________________¦И¦Воинское звание _______________,
(фамилия, имя и отчество)  ¦ ¦N ВУС __________________, в том,
2. Год рождения _______________¦Н¦что принадлежащий ему (ей) _____
3. Воинское звание ____________¦ ¦________________________________
4. N ВУС ______________________¦И¦    (наименование документа
5. Для   какой   цели    принят¦ ¦________________________________
документ     воинского    учета¦Я¦        воинского учета)
серии ________ N ______________¦ ¦серии ____________ N ___________
_______________________________¦ ¦принят для _____________________
_______________________________¦ ¦            (указать, для какой
_______________________________¦ ¦________________________________
_______________________________¦О¦ цели и наименование органа или
¦ ¦________________________________
Подпись ____________________¦Т¦ должностного лица, принявшего
(фамилия и должность¦ ¦________________________________
¦Р¦   документ воинского учета)
_______________________________¦ ¦
принявшего документ       ¦Е¦Расписка действительна по
_______________________________¦ ¦"__" _________ 20__ г.
воинского учета)        ¦З¦
¦ ¦Подпись ________________________
Расписка гражданина в получении¦А¦          (фамилия и должность
документа воинского учета      ¦ ¦________________________________
_______________________________¦ ¦      принявшего документ
¦ ¦        воинского учета)
¦ ¦М.П.
"__" _________ 20__ г.         ¦ ¦"__" __________ 20__ г.

Источник - Приказ Судебного департамента при Верховном Суде РФ от 12.01.2005 № 2 (с изменениями и дополнениями на 2011 год)