Расчет окончательного финансирования на цели обязательного медицинского страхования за оказанную медицинскую помощь жителям Московской области в лечебно-профилактических учреждениях областного подчинения

Приложение N 1 к Приказу МОФОМС от 2 декабря 2002 г. N 140

УТВЕРЖДАЮ

Исполнительный директор
МОФОМС
_________ А.А. Черепова
"__" _________ 200__ г.

РАСЧЕТ ОКОНЧАТЕЛЬНОГО ФИНАНСИРОВАНИЯ НА ЦЕЛИ ОМС ПО _________________________ (наименование СМО) ЗА ОКАЗАННУЮ МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ ЖИТЕЛЯМ ________________ В ______________________________________________ (наименование ЛПУ областного подчинения) ЗА ПЕРИОД С _________ ПО _______ 200_ Г.

-------------------------------------------------------------------------------
¦Позиция                                              ¦Номер  ¦Сумма (в рублях¦
¦                                                     ¦строки ¦и копейках)    ¦
+-----------------------------------------------------+-------+---------------+
¦Сумма по счетам-фактурам N ________ в _____ месяце   ¦1      ¦               ¦
+-----------------------------------------------------+-------+---------------+
¦Сумма авансового платежа на ________ месяц           ¦2      ¦               ¦
+-----------------------------------------------------+-------+---------------+
¦Задолженность ЛПУ перед СМО за предшествующие месяцы ¦3      ¦               ¦
+-----------------------------------------------------+-------+---------------+
¦Задолженность ЛПУ перед СМО за расчетный месяц       ¦4      ¦               ¦
¦(стр. 2 - стр. 1)                                    ¦       ¦               ¦
+-----------------------------------------------------+-------+---------------+
¦Расчетная сумма к перечислению в ЛПУ                 ¦5      ¦               ¦
¦(стр. 1 - стр. 2 - стр. 3 - стр. 4)                  ¦       ¦               ¦
+-----------------------------------------------------+-------+---------------+
¦Расчетная сумма на ведение дела СМО                  ¦6      ¦               ¦
¦в _________ (стр. 1 х %В.Д.)  1                      ¦       ¦               ¦
+-----------------------------------------------------+-------+---------------+
¦Уменьшение счетов-фактур ЛПУ в ________ по актам     ¦7      ¦               ¦
¦N ____ от "__" _______ 200__ г., в т.ч. за отчетный  ¦       ¦               ¦
¦период - ____ руб., за предыдущий период - ____ руб. ¦       ¦               ¦
¦(стр. 8 + стр. 9), из них:                           ¦       ¦               ¦
+-----------------------------------------------------+-------+---------------+
¦Исключено из оплаты, в т.ч. за отчетный период -     ¦8      ¦               ¦
¦______ руб., за предыдущий период - _______ руб.     ¦       ¦               ¦
+-----------------------------------------------------+-------+---------------+
¦Финансовые санкции  2  , в т.ч. за отчетный период - ¦9      ¦               ¦
¦_______ руб., за предыдущий период - _______ руб.    ¦       ¦               ¦
+-----------------------------------------------------+-------+---------------+
¦Снято с ведения дела СМО (стр. 11 + стр. 12), в том  ¦10     ¦               ¦
¦числе:                                               ¦       ¦               ¦
+-----------------------------------------------------+-------+---------------+
¦Финансовые санкции МОФОМС к СМО в ____ по акту N ___ ¦11     ¦               ¦
+-----------------------------------------------------+-------+---------------+
¦Задолженность СМО перед МОФОМС за предшествующие     ¦12     ¦               ¦
¦месяцы (ведение дела)                                ¦       ¦               ¦
+-----------------------------------------------------+-------+---------------+
¦ИТОГО ПОДЛЕЖИТ ОПЛАТЕ: (сумма цифрами и прописью)    ¦13     ¦               ¦
¦(стр. 14 + стр. 15), из них:                         ¦       ¦               ¦
+-----------------------------------------------------+-------+---------------+
¦на финансирование ЛПУ: (сумма цифрами и прописью)    ¦14     ¦               ¦
¦(стр. 5 - стр. 8)                                    ¦       ¦               ¦
+-----------------------------------------------------+-------+---------------+
¦на ведение дела СМО: (сумма цифрами и прописью)      ¦15     ¦               ¦
¦(стр. 6 - стр. 10)                                   ¦       ¦               ¦
------------------------------------------------------+-------+----------------

Банковские реквизиты СМО:

Руководитель СМО      ___________________ ________________________
(подпись)              (Ф.И.О.)
Главный бухгалтер СМО ___________________ ________________________
(подпись)              (Ф.И.О.)
М.П.

-------------------------------

¹ %В.Д. - процент на ведение дела СМО, указанный в договоре на финансирование.

² Сумма финансовых санкций СМО к ЛПУ указывается в Расчете окончательного финансирования ЛПУ и СМО справочно и при исчислении суммы "ИТОГО ПОДЛЕЖИТ ОПЛАТЕ" не учитывается.

³ При отсутствии сумм использовать знак "-" (прочерк).

⁴ При отрицательном результате стр. 14 или стр. 15 в стр. 13 указывается только положительная сумма по стр. 15 или стр. 14. При отрицательном результате стр. 14 и стр. 15 в стр. 13 указывается знак "-" (прочерк).

Источник - Приказ МОФОМС от 02.12.2002 № 140 (с изменениями и дополнениями на 2005 год)