Рапорт военнослужащего, находящегося при исполнении обязанностей военной службы, о возмещение убытков и морального вреда

                                ___________________________________________
(лицо, причинившее убытки и моральный вред)
адрес: ____________________________________

от ________________________________________
(Ф.И.О. военнослужащего,
проходящего службу (по контракту))
адрес: ____________________________________

Рапорт
о возмещение убытков и морального вреда

Я прохожу военную службу (по контракту) в воинской части N _____.
В результате незаконных действий (бездействия) ________________________
__________________________________________________________________________,
(название государственных органов, органов местного самоуправления
либо должностных лиц этих органов)

выразившихся в форме ______________________________________________________
(конкретные действия или бездействие, в т.ч. издание
__________________________________________________________________________,
не соответствующего закону или иному правовому акту акта
государственного органа или органа местного самоуправления)

мне причинены убытки - ______________________ в виде ______________________
на сумму _____ рублей и моральный вред в виде ___________________________ -
_________________________________ на сумму _____ рублей, что подтверждается
_______________________________________________________.
На  основании   вышеизложенного   и  в  соответствии  с  п.  5  ст.  18
Федерального  закона  от  27.05.1998  N  76-ФЗ  "О статусе  военнослужащих"
просьба выплатить мне денежную компенсацию в возмещение причиненных убытков
и морального вреда в сумме _____ рублей.

Приложение:
1. Документы, подтверждающие причинения убытков.
2. Документы, подтверждающие причинения морального вреда.
3. Расчет суммы компенсации.

"__"___________ ____ г.

Военнослужащий
_______________________
(Ф.И.О., подпись)