Рапорт о принятии на учет в качестве нуждающихся в служебном жилом помещении (рекомендуемый образец)

Приложение N 5 к Правилам (п. 12) организации в органах федеральной службы безопасности работы по обеспечению жилыми помещениями (в ред. Приказа ФСБ России от 23.05.2013 N 260)

Рекомендуемый образец

                                    Председателю жилищной комиссии
_______________________________________
(наименование подразделения ФСБ России,
органа безопасности)

Рапорт
о принятии на учет в качестве нуждающихся
в служебном жилом помещении

Прошу принять меня и членов моей семьи, проживающих по адресу:
___________________________________________________________________________

----------------------------------------------------------------------------------
¦ N  ¦  Ф.И.О., воинское  ¦    Степень    ¦Паспорт (свидетельство о рождении для ¦
¦п/п ¦       звание       ¦    родства    ¦ лиц, не достигших возраста 14 лет),  ¦
¦    ¦  военнослужащего,  ¦               ¦   серия, номер, когда и кем выдан,   ¦
¦    ¦ Ф.И.О. членов его  ¦               ¦   сведения о регистрации по месту    ¦
¦    ¦       семьи        ¦               ¦       жительства (пребывания)        ¦
+----+--------------------+---------------+--------------------------------------+
¦    ¦                    ¦               ¦                                      ¦
+----+--------------------+---------------+--------------------------------------+
¦    ¦                    ¦               ¦                                      ¦
-----+--------------------+---------------+---------------------------------------

(всего ________________ человек) на учет в качестве нуждающихся в служебном
жилом помещении.

Жилых    помещений,   предназначенных   для   постоянного   проживания,
специализированных   жилых   помещений   по   месту   расположения   органа
безопасности   (структурного   подразделения   органа   безопасности)  и  в
близлежащих (находящихся в непосредственной близости) населенных пунктах не
имеем/имеем
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

К  рапорту  прилагаю документы, подтверждающие право состоять на учете,
на _____ листах.

"__" ____________ 20__ г.     _____________________________________________
(воинское звание, подпись, фамилия, инициалы)

"__" ____________ 20__ г.     _____________________________________________
(подпись совершеннолетнего члена семьи,
фамилия, инициалы)

"__" ____________ 20__ г.     _____________________________________________
(подпись совершеннолетнего члена семьи,
фамилия, инициалы)

Источник - Приказ ФСБ России от 24.10.2011 № 590 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)