Рапорт о предоставлении путевки в санаторий, дом отдыха сотруднику уголовно-исполнительной системы и членам его семьи
Приложение N 2 к Инструкции о порядке санаторно-курортного обеспечения в уголовно исполнительной системе
Руководителю учреждения __________________________ __________________________ РАПОРТ Прошу предоставить __________ путевки в санаторий, дом отдыха количество (нужное подчеркнуть) ___________________________________________ на __________ для меня наименование (профиль, показания к лечению) месяц ____________________________________________________ и членов моей (Ф.И.О. полностью) семьи ____________________________________________________________ жена (муж), Ф.И.О. полностью; сын (дочь), год рождения __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Выслуга в льготном исчислении ___ лет. Санаторно-курортное лечение получал(а) в ____ году. Имею льготы ______________________________________________________ (указывается в соответствии с действующим законодательством) _________________ должность ___________________________ _______________ __________________ подразделение, звание подпись расшифровка "__" ______________ 200_ г. тел. домашний __________________ тел. рабочий ___________________ ------------------------------------------------------------------ Отметка руководителя Отметка кадровой службы подразделения сведения, указанные в рапорте, _____________________________ верны: должность, звание ___________ _________________ _______________ __________________ подпись расшифровка подпись расшифровка "__" _____ 200_ г. "__" _______ 200_ г. Выписка из решения санаторно-отборочной комиссии: предоставить путевку (путевки) N ________ в ______________________ наименование здравницы протокол N _____ от _________ ____________ ___________________ подпись расшифровка ------------------------------------------------------------------ линия отрыва ------------------------------------------------------------------ Рапорт и прилагаемая справка о рекомендации санаторно-курортного лечения (в дом отдыха - справка о состоянии здоровья) приняты к рассмотрению санаторно-отборочной комиссией. ___________ __________________ "__" ________ 200_ г. подпись расшифровка
Источник - Приказ Минюста РФ от 12.12.2006 № 358
Похожие документы
- Рапорт о поощрении сотрудника в органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ (образец)
- Рапорт о назначении ежемесячного пособия супругу военнослужащего в связи с уходом за больным ребенком (образец заполнения)
- Рапорт о назначении ежемесячного пособия супругу военнослужащего в связи с признанием супруга безработным и истечением срока выплаты пособия по безработице (образец заполнения)
- Рапорт о грубом нарушении служебной дисциплины в органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ (образец)
- Рапорт о выработке за смену