Рапорт о предоставлении путевки в санаторий, дом отдыха сотруднику уголовно-исполнительной системы и членам его семьи

Приложение N 2 к Инструкции о порядке санаторно-курортного обеспечения в уголовно исполнительной системе

                                          Руководителю учреждения
__________________________
__________________________

РАПОРТ

Прошу предоставить __________ путевки в санаторий, дом  отдыха
количество       (нужное подчеркнуть)
___________________________________________ на __________ для меня
наименование (профиль, показания к лечению)      месяц
____________________________________________________ и членов моей
(Ф.И.О. полностью)
семьи ____________________________________________________________
жена (муж), Ф.И.О. полностью; сын (дочь), год рождения
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Выслуга в льготном исчислении ___ лет. Санаторно-курортное лечение
получал(а) в ____ году.
Имею льготы ______________________________________________________
(указывается в соответствии с действующим
законодательством)

_________________
должность
___________________________   _______________   __________________
подразделение, звание          подпись          расшифровка

"__" ______________ 200_ г.       тел. домашний __________________
тел. рабочий ___________________

------------------------------------------------------------------

Отметка руководителя            Отметка кадровой службы
подразделения                   сведения, указанные в рапорте,
_____________________________   верны:
должность, звание
___________ _________________   _______________ __________________
подпись      расшифровка          подпись        расшифровка

"__" _____ 200_ г.                 "__" _______ 200_ г.

Выписка из решения санаторно-отборочной комиссии:
предоставить путевку (путевки) N ________ в ______________________
наименование здравницы
протокол N _____ от _________     ____________ ___________________
подпись        расшифровка

------------------------------------------------------------------
линия отрыва
------------------------------------------------------------------

Рапорт     и     прилагаемая     справка       о      рекомендации
санаторно-курортного  лечения (в  дом отдыха - справка о состоянии
здоровья) приняты к рассмотрению санаторно-отборочной комиссией.

___________ __________________               "__" ________ 200_ г.
подпись      расшифровка

Источник - Приказ Минюста РФ от 12.12.2006 № 358