Путевка в стационарное учреждение социального обслуживания

Приложение 4 к Регламенту подготовки Департаментом социальной защиты населения города Москвы и управлениями социальной защиты населения районов города Москвы путевки в стационарные учреждения социального обслуживания

            ПРАВИТЕЛЬСТВО МОСКВЫ                  ¦              ПРАВИТЕЛЬСТВО МОСКВЫ
Департамент социальной защиты населения         ¦  Департамент социальной защиты населения
города Москвы                     ¦                 города Москвы
Путевка (корешок N ___)              ¦              Путевка (корешок N ___)
¦
_________________________________________________ ¦ ________________________________________________
(наименование учреждения)              ¦             (наименование учреждения)
¦
Адрес учреждения: _______________________________ ¦ Адрес учреждения: ______________________________
_________________________________________________ ¦
_________________________________________________ ¦
¦
Фамилия, имя, отчество __________________________ ¦ Фамилия, имя, отчество _________________________
(гражданина, поступающего  ¦                        (гражданина, поступающего
_________________________________________________ ¦ ________________________________________________
в учреждение)                     ¦                   в учреждение)
Год рождения _______ Группа инвалидности ________ ¦ Год рождения _______ Группа инвалидности _______
¦
Адрес регистрации: ______________________________ ¦ Адрес регистрации: _____________________________
_________________________________________________ ¦ ________________________________________________
(по месту жительства)                 ¦               (по месту жительства)
¦
Форма проживания в учреждении: _________________  ¦ Форма проживания в учреждении: _________________
(постоянно,      ¦                                   (постоянно,
временно)       ¦                                    временно)
¦
Заключение о нуждаемости в стационарной           ¦ Заключение о нуждаемости в стационарной
медико-социальной помощи _______________________  ¦ медико-социальной помощи _______________________
¦
Управление социальной                             ¦ Управление социальной
защиты населения района ___________ города Москвы.¦ защиты населения района _______ города Москвы.
Дата поступления                                  ¦ Дата поступления
документов в __________   Регистрационный N ______¦ документов в ____________ Регистрационный N ____
Департамент социальной                            ¦ Департамент социальной
защиты населения                                  ¦ защиты населения
города Москвы                                     ¦ города Москвы
¦
Решение комиссии Департамента социальной защиты   ¦ Решение комиссии Департамента социальной защиты
населения города Москвы                           ¦ населения города Москвы
¦
Дата __________ N протокола ______________      ¦   Дата __________ N протокола ______________
¦
Заместитель председателя комиссии - ____________  ¦ Заместитель председателя комиссии - ____________
Подпись ____________________________________   ¦    Подпись ____________________________________
(наименование должности, расшифровка   ¦            (наименование должности, расшифровка
подписи)                  ¦                             подписи)
¦
Член комиссии - ________________________________  ¦ Член комиссии - _______________________________
Подпись ____________________________________   ¦    Подпись ____________________________________
(наименование должности, расшифровка   ¦            (наименование должности, расшифровка
подписи)                  ¦                           подписи)
¦
Дата выписки путевки ____________________________ ¦ Дата выписки путевки ___________________________
(путевка действительна     ¦                        (путевка действительна
в течение 30 дней)       ¦                           в течение 30 дней)
¦
¦ Примечание. При поступлении необходимо иметь:
¦             1) паспорт;
¦             2) результаты баканализа на
¦                кишечную группу и анализа на
¦                дифтерию сроком давности не более
¦                7 дней;
¦             3) справку бюро МСЭ;
¦             4) страховое св-во госуд. пенс.
¦                страхования;
¦             5) карточку медицинского страхования;
¦             6) социальную карту москвича;
¦             7) пенсионное удостоверение.
Исп.: _________________________________________   ¦   Исп.: ________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество)      ¦            (должность, фамилия, имя, отчество)

Источник - Постановление Правительства Москвы от 10.04.2007 № 243-ПП (с изменениями и дополнениями на 2011 год)