Протокол заседания военно-врачебной комиссии по определению причинной связи заболевания, увечья (травмы, ранения, контузии); категории годности к военной службе (службе в органах внутренних дел) на момент увольнения (рекомендуемый образец)

Приложение N 6 к Инструкции о порядке проведения военно-врачебной экспертизы и медицинского освидетельствования в органах внутренних дел Российской Федерации и внутренних войсках Министерства внутренних дел Российской Федерации

(рекомендуемый образец)

                          ПРОТОКОЛ N ___________

заседания _______________ военно-врачебной комиссии _______________________
___________________________________________________________________________
(наименование военно-врачебной комиссии)
от "__" _______________ 20__ г. по определению причинной связи заболевания,
увечья  (травмы,  ранения,  контузии);  категории годности к военной службе
(службе в органах внутренних дел) на момент  увольнения  (нужное  записать)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
2. Год рождения ___________________________________________________________
3. Должность ______________________________________________________________
4. Воинское или специальное звание ________________________________________
5. В Вооруженных Силах с ___________________ по ___________________________
6. В органах внутренних дел с ___________________ по ______________________
7. Рассмотрено направление, письмо, жалоба, заявление (указать номер и дату
документа, от кого поступил документ, по какому вопросу) __________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
8. Рассмотрены  документы  (перечислить  документы  с  указанием  их  даты,
номера): __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Установлено:
Фамилия _____________________________ Имя _________________________________
Отчество ____________________________ год рождения ________________________
Воинское или специальное звание ___________________________________________
Призван (поступил по контракту)
на      военную       службу       "__" ___________________________ 20__ г.
__________________________________________________________________________,
(указать военный комиссариат, область, город, район)
поступил  на  службу  в  органы  внутренних дел "__" ______________ 20__ г.
Указать  данные  о  прохождении военной службы, службы в органах внутренних
дел;  орган  внутренних  дел  (номер  войсковой части) на период увольнения
(вынесения  заключения);  сведения  о  пребывании  на  фронте  (с указанием
времени  вхождения  воинских  частей  (органов  внутренних  дел)  в  состав
действующей  армии),  в  странах,  где  велись  боевые  действия, участии в
ликвидации  последствий  аварии  на  Чернобыльской  АЭС,  когда,  по какому
основанию  и  чьим приказом (указать дату и номер приказа) уволен с военной
службы   (из  органов  внутренних  дел)  и  прочее;  время,  обстоятельства
получения  увечий  (ранений,  травм, контузий) и возникновения заболеваний,
нахождение  на  лечении  в  медицинских  и  военно-медицинских учреждениях,
выявленные  патологические  изменения,  установленный  диагноз,  проводимое
лечение;  сведения  о медицинском освидетельствовании: указать наименование
ВВК, дату, заключение и прочее
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
10. Мнение  врача-эксперта и обоснование заключения ВВК по рассматриваемому
вопросу ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Врач-эксперт: _____________________________________________________________
(подпись, фамилия, инициалы)

11. Результаты голосования членов комиссии:
"ЗА" ________________________ человек, "ПРОТИВ" __________________ человек.
Особое мнение членов комиссии _____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
12. Заключение ВВК ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Председатель комиссии _________________________________
(специальное или воинское звание,
подпись, фамилия, инициалы)
М.П.
Члены комиссии ________________________________________
(специальное или воинское звание,
подпись, фамилия, инициалы)
________________________________________
(специальное или воинское звание,
подпись, фамилия, инициалы)
________________________________________
(специальное или воинское звание,
подпись, фамилия, инициалы)

13. Приложение к протоколу заседания _______ ВВК __________________________
(указать наименование)
_______________________________ от "__" _________ 20__ г. N _______________
на _____________ листах (выписки из рассмотренных документов).
14. Заключение ___________ ВВК ____________________________________________
(указать наименование)
от "__" ____________ 20__ г. N __________ отправлено ______________________
(указать, кому
___________________________________________________________________________
отправлено, адрес, дату отправки и исходящий номер)
Документы подшиты в дело N ____________ том ______ стр. ______ за 20__ год.

Секретарь комиссии ________________________________________________________
(специальное или воинское звание, подпись, фамилия,
инициалы)

Источник - Приказ МВД России от 14.07.2010 № 523 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)