Протокол заседания санаторно-отборочной комиссии (рекомендуемый образец) (приложение к журналу учета работы санаторно-отборочной комиссии лечебно-профилактического учреждения ФМБА России)

Приложение
к Журналу учета работы
санаторно-отборочной комиссии
лечебно-профилактического
учреждения ФМБА России

Рекомендуемый образец

Протокол N __ от "__" ________ 20__ г. заседания санаторно-отборочной комиссии ___________________________________________________ (наименование лечебно-профилактического учреждения)

Комиссия в составе:

председатель комиссии: ________________________________________________

члены комиссии: _______________________________________________________

секретарь комиссии: ___________________________________________________

Повестка дня: рассмотрение поступивших в комиссию заявлений на санаторно-курортное лечение (медицинскую реабилитацию) в санаторно-курортные учреждения и клиники научно-исследовательских институтов (центров) курортологии, находящиеся в введении ФМБА России:

---------------------------------------------------------------------------
¦      Наименование      ¦Поступило¦         Выделено          ¦Примечание¦
¦  санаторно-курортного  ¦заявлений¦санаторно-курортных путевок¦          ¦
¦учреждения (организации)¦         ¦                           ¦          ¦
+------------------------+---------+---------------------------+----------+
+------------------------+---------+---------------------------+----------+
¦Всего:                  ¦         ¦                           ¦          ¦
-------------------------+---------+---------------------------+-----------

Принято решение о выделении санаторно-курортных путевок или об отказе (с указанием причины):

---------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦Фамилия, ¦Дата ¦   Адрес   ¦Диагноз¦N пу-¦Наименование¦Сроки¦Принятое¦
¦п/п¦  имя,   ¦рож- ¦проживания,¦ (коды ¦тевки¦санаторно-  ¦лече-¦решение ¦
¦   ¦отчество ¦дения¦ категория ¦  по   ¦     ¦курортного  ¦ния  ¦        ¦
¦   ¦заявителя¦     ¦контингента¦МКБ-10)¦     ¦учреждения/ ¦     ¦        ¦
¦   ¦         ¦     ¦           ¦       ¦     ¦клиники     ¦     ¦        ¦
+---+---------+-----+-----------+-------+-----+------------+-----+--------+
----+---------+-----+-----------+-------+-----+------------+-----+---------

Члены комиссии голосовали единогласно (или иное голосование указать).

Подписи членов комиссии: ________________________

Источник - Приказ ФМБА России от 05.05.2012 № 111