Протокол заседания комиссии по проверке знаний требований охраны труда работников летних детских оздоровительных учреждений Московской области, образованной приказом (распоряжением) руководителя (директора, ректора)

Приложение N 3
к Распоряжению Комитета
по труду и занятости населения
Московской области
от 15 марта 2012 г. N 12-р

                                 ПРОТОКОЛ
от __________ 20____ года N _______
заседания комиссии по проверке знаний требований охраны труда
____________________________________________________________,
(полное наименование обучающей организации)
образованной приказом (распоряжением) руководителя
(директора, ректора)
от "___" __________ 20___ г. N ______

Комиссия в составе  1 :
председателя -
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., занимаемая должность, место работы)
заместителя председателя -
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., занимаемая должность, место работы)
секретаря -
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., занимаемая должность, место работы)
членов -
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., занимаемая должность, место работы)
с участием представителей  2  :
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. представителя, занимаемая должность, наименование организации)
провела  внеочередную  проверку  знаний  требований охраны труда работников
летних детских оздоровительных учреждений.

---------------------------------------------------------------------------
¦Фамилия, имя,¦Должность,     ¦Результат      ¦Причина       ¦Подпись     ¦
¦отчество     ¦место работы   ¦проверки знаний¦проверки      ¦проверяемого¦
¦             ¦               ¦(сдал/не сдал) ¦знаний        ¦            ¦
¦             ¦               ¦               ¦(внеочередная)¦            ¦
+-------------+---------------+---------------+--------------+------------+
¦      1      ¦       2       ¦       3       ¦       4      ¦      5     ¦
+-------------+---------------+---------------+--------------+------------+
¦             ¦               ¦               ¦              ¦            ¦
+-------------+---------------+---------------+--------------+------------+
¦             ¦               ¦               ¦              ¦            ¦
+-------------+---------------+---------------+--------------+------------+
¦             ¦               ¦               ¦              ¦            ¦
--------------+---------------+---------------+--------------+-------------

Председатель комиссии: ________________________________________________
(Ф.И.О., подпись)
Заместитель председателя комиссии: ____________________________________
(Ф.И.О., подпись)
Секретарь комиссии: ___________________________________________________
(Ф.И.О., подпись)
Члены комиссии: _______________________________________________________
(Ф.И.О., подпись)
_______________________________________________________
(Ф.И.О., подпись)
Представители: ________________________________________________________
(Ф.И.О., подпись)
________________________________________________________
(Ф.И.О., подпись)

Источник - Распоряжение Мособлтруда от 15.03.2012 № 12-р