Протокол УЗ-исследования в 1 (2/3) триместре беременности
Приложение 5 к Приказу Министерства здравоохранения Московской области от 2 декабря 2010 г. N 951
Протокол УЗ-исследования в 1 триместре беременности N: _________ дата: _________
-------------------------------------------------------------------------------------------- ¦Ф.И.О.: ________________________________________________________ Возраст: ________________¦ ¦ -¬ -¬ ¦ ¦Вид исследования: L- трансабдоминальный; L- трансвагинальный ¦ ¦Первый день последней менструации _________ срок беременности _______ нед. _______ дня(ей)¦ +------------------------------------------------------------------------------------------+ ¦В полости матки визуализируется ____ плодное(ых) яйцо(а) _______ плод(а) ¦ ¦КТР: ______ мм, что соответствует _________ неделе беременности ¦ ¦ -¬ -¬ ¦ ¦Сердцебиение плода: L- есть; L- нет; ЧСС _________ уд./мин. ¦ ¦Толщина воротникового пространства: _________ мм ¦ ¦ -¬ -¬ ¦ ¦Носовая кость: L- не визуализируется; L- визуализируется, длина ________ мм ¦ ¦ -¬ -¬ ¦ ¦Кровоток в венозном протоке: L- норма; L- реверс ¦ ¦ -¬ -¬ ¦ ¦Трикуспидальная регургитация: L- да; L- нет ¦ +------------------------------------------------------------------------------------------+ ¦Анатомия эмбриона/плода: ¦ ¦Кости свода черепа: __________________ Передняя брюшная стенка (целостность): ___________ ¦ ¦Сосудистые сплетения: ________________ Желудок: _________________________________________ ¦ ¦Срединное м-эхо: _____________________ Мочевой пузырь: __________________________________ ¦ ¦Позвоночник: _________________________ верхние: ______________________________ ¦ ¦ Конечности ________ ¦ ¦Сердце 4-кам. срез: __________________ нижние: _______________________________ ¦ +------------------------------------------------------------------------------------------+ ¦ -¬ ¦ ¦Врожденные пороки развития: L- Не обнаружено; ¦ ¦-¬ ¦ ¦L- Обнаружено: __________________________________________________________________________ ¦ ¦_________________________________________________________________________________________ ¦ ¦Особенности строения плода: _____________________________________________________________ ¦ ¦_________________________________________________________________________________________ ¦ ¦ -¬ -¬ -¬ -¬ ¦ ¦Преимущественная локализация хориона: L- передняя, L- задняя, L- дно матки, L- область ¦ ¦ -¬ ¦ ¦внутреннего зева, L- другое: ____________________________________________________________ ¦ ¦ -¬ -¬ ¦ ¦Структура хориона: L- не изменена; L- изменена ¦ ¦Миометрий: ______________________________________________________________________________ ¦ ¦_________________________________________________________________________________________ ¦ ¦ -¬ -¬ ¦ ¦Визуализация: L- удовлетворительная; L- затруднена вследствие: __________________________ ¦ +------------------------------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ ¦Заключение: _____________________________________________________________________________ ¦ ¦_________________________________________________________________________________________ ¦ ¦Рекомендовано: __________________________________________________________________________ ¦ ¦_________________________________________________________________________________________ ¦ -------------------------------------------------------------------------------------------- Ф.И.О. врача, подпись:
Протокол УЗ-исследования в 2/3 триместре беременности N: _________ дата: _________
-------------------------------------------------------------------------------------------- ¦Ф.И.О.: __________________________________________________ Возраст: _____________________ ¦ ¦ -¬ -¬ ¦ ¦Вид исследования: L- трансабдоминальный; L- трансвагинальный ¦ ¦Первый день последней менструации ______________ срок беременности ____ нед. _____ дня(ей)¦ ¦ -¬ -¬ ¦ ¦Имеется __________ плод(ы) в L- головном; L- тазовом предлежании ¦ ¦ -¬ -¬ -¬ -¬ ¦ ¦Сердцебиение плода: L- есть; L- нет L- ритмичное; L- аритмичное ________ уд./мин. ¦ +------------------------------------------------------------------------------------------+ ¦Фетометрия:¦ ¦ +-----------+------------------------------------------------------------------------------+ ¦ простая ¦ расширенная ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Бипариетальный размер головы: ____ мм¦ Длина костей голени: левой ____ мм¦ ¦ Лобно-затылочный размер: ____ мм¦ правой ____ мм¦ ¦ Окружность живота: ____ мм¦ Длина плечевой кости: левой ____ мм¦ ¦ Длина бедренной кости: ____ мм¦ правой ____ мм¦ ¦ Окружность головы: ____ мм¦ Длина костей предплечья: левого ____ мм¦ ¦ ¦ правого ____ мм¦ +--------------------------------------------+---------------------------------------------+ ¦ -¬ -¬ ¦ ¦Размеры плода: L- пропорциональны и соответствуют ____ нед.; L- непропорциональны и ¦ ¦ -¬ ¦ ¦соответствуют ___ нед.; L- непропорциональны и не позволяют судить о сроке беременности ¦ ¦Предполагаемая масса плода ___ грамм ¦ +------------------------------------------------------------------------------------------+ ¦Анатомия плода:¦ ¦ +---------------+--------------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦Норма¦ Замечания ¦ ¦Норма¦ Замечания ¦ ¦ ------+------------+ ------+-------------+ ¦ -¬ ¦ -¬ ¦ ¦ Кости свода черепа L- ________________¦ Позвоночник L- ________________¦ ¦ -¬ ¦ -¬ ¦ ¦ Боковые желудочки мозга L- ________________¦ Легкие L- ________________¦ ¦ -¬ ¦ -¬ ¦ ¦ Большая цистерна L- ________________¦ 4-камерный срез сердца L- ________________¦ ¦ -¬ ¦ -¬ ¦ ¦ Мозжечок L- ________________¦ Срез через 3 сосуда L- ________________¦ ¦ -¬ ¦ -¬ ¦ ¦ Полость прозр. пер-ки L- ________________¦ Желудок L- ________________¦ ¦ -¬ ¦ -¬ ¦ ¦ Профиль, носовая кость L- ________________¦ Кишечник L- ________________¦ ¦ -¬ ¦ Целостность передней -¬ ¦ ¦ Глазницы L- ________________¦ брюшной стенки L- ________________¦ ¦ -¬ ¦ -¬ ¦ ¦ Носогубный треугольник L- ________________¦ Мочевой пузырь L- ________________¦ ¦ -¬ ¦ -¬ ¦ ¦ верхние L- ________________¦ Почки L- ________________¦ ¦ Конечности -¬ ¦ -¬ ¦ ¦ нижние L- ________________¦ Гениталии L- ________________¦ ---------------------------------------------+---------------------------------------------- -------------------------------------------------------------------------------------------- ¦Плацента, пуповина, околоплодные воды:¦ ¦ +--------------------------------------- ¦ ¦ -¬ -¬ -¬ -¬ ¦ ¦Плацента расположена: L- по передней; L- задней стенке матки; L- больше справа; L- слева; ¦ ¦-¬ ¦ ¦L- на дне; на _______ см выше внутреннего зева ¦ ¦ -¬ -¬ -¬ ¦ ¦Толщина плаценты: L- нормальная; L- увеличена на _____ мм; L- уменьшена до ____ мм ¦ ¦Структура плаценты _____________________ ¦ ¦ -¬ -¬ ¦ ¦Степень зрелости _________, L- соответствует; L- не соответствует сроку беременности ¦ ¦ -¬ -¬ -¬ ¦ ¦Количество околоплодных вод: L- нормальное, L- многоводие, L- маловодие ¦ ¦Индекс амниотической жидкости ________ мм, при норме ______ мм ¦ ¦ -¬ -¬ ¦ ¦Пуповина имеет _____ сосуда; Шейка матки _____ мм Внутр. зев: L- закрыт; L- открыт ¦ +------------------------------------------------------------------------------------------+ ¦Врожденные пороки развития:¦-¬ ¦ +----------------------------L- не обнаружены; ¦ ¦-¬ ¦ ¦L- обнаружены: __________________________________________________________________________ ¦ ¦_________________________________________________________________________________________ ¦ ¦Особенности строения плода ______________________________________________________________ ¦ ¦_________________________________________________________________________________________ ¦ +------------------------------------------------------------------------------------------+ ¦Допплерометрия: маточно-плацентарный кровоток/плодовый кровоток¦ ¦ +---------------------------------------------------------------- ¦ ¦Маточная артерия правая ______; левая _______; среднемозговая артерия ___________________ ¦ ¦Артерия пуповины плода __________________; Аорта плода ___________________ ¦ ¦Кровоток в венозном протоке ________________ ¦ ¦ -¬ -¬ ¦ ¦Нарушения кровотока L- нет; L- есть: ____________________________________________________ ¦ ¦ -¬ -¬ ¦ ¦Визуализация плода: L- удовлетворительная; L- затруднена вследствие _____________________ ¦ ¦_________________________________________________________________________________________ ¦ +------------------------------------------------------------------------------------------+ ¦Заключение: _____________________________________________________________________________ ¦ ¦_________________________________________________________________________________________ ¦ ¦_________________________________________________________________________________________ ¦ +------------------------------------------------------------------------------------------+ ¦Рекомендовано: __________________________________________________________________________ ¦ ¦_________________________________________________________________________________________ ¦ ¦_________________________________________________________________________________________ ¦ -------------------------------------------------------------------------------------------- Ф.И.О. врача/подпись: ______________________
Источник - Приказ Минздрава МО от 02.12.2010 № 951
Похожие документы
- Протокол уведомления об окончании следственных действий (образец заполнения). Вариант 2
- Протокол технических испытаний изделия медицинского назначения (набор реагентов для диагностики in vitro)
- Протокол технического состояния внутридомового и (или) внутриквартирного газового оборудования по результатам проведенного технического диагностирования (рекомендуемый образец)
- Транспортный протокол ввоза на территорию Российской Федерации и вывоза с территории Российской Федерации биопроб, взятых из организма спортсмена и (или) из организма животного для проведения допинг-контроля
- Типовой протокол эксперимента по оценке оценки действия наноматериалов на растения по морфологическим признакам
