Протокол тестирования иммунохроматографическим экспресс-тестом содержания наркотических веществ в моче

Приложение N 5 к Методическим рекомендациям по медицинскому обеспечению безопасности дорожного движения

ПРОТОКОЛ ТЕСТИРОВАНИЯ ИММУНОХРОМАТОГРАФИЧЕСКИМ ЭКСПРЕСС-ТЕСТОМ СОДЕРЖАНИЯ НАРКОТИЧЕСКИХ ВЕЩЕСТВ В МОЧЕ "___"_________ 200_ г.

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________

Год рождения ____________________________________________________

Наименование организации ________________________________________

Дата и время тестирования _______________________________________

Кто проводил тестирование _______________________________________

2. Сведения об экспресс-тесте:

а) фирма-изготовитель и продавец: _______________________________

б) срок годности экспресс-теста до ______________________________

в) серия и номер экспресс-теста _________________________________

3. Причина тестирования: подозрение на наркотическое опьянение, наличие свежих следов инъекций и др. (указать причину)

______________________________________________________________________

4. Результат тестирования на наличие наркотического вещества в моче:

положительный (ненужное зачеркнуть) отрицательный

Результат подтверждаю:

Медицинский работник ____________________________________________

     5.    Запись   тестируемого   об   ознакомлении   с  результатами
тестирования:
______________________________________________________________________
(исследование моей мочи произведено в моем присутствии, с
результатами ознакомлен)

(дата)       (время)                        (подпись обследуемого)

Источник - Письмо Минздрава России от 21.08.2003 № 2510/9468-03-32