Протокол согласования цен поставки лекарственных средств, реализуемых в розничной торговле города Москвы

Приложение к Приказу руководителя Департамента здравоохранения города Москвы от 29 июня 2007 г. N 293 (в ред. Приказа Руководителя Департамента здравоохранения от 23.07.2007 N 327)

ПРОТОКОЛ СОГЛАСОВАНИЯ ЦЕН ПОСТАВКИ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ, РЕАЛИЗУЕМЫХ В РОЗНИЧНОЙ ТОРГОВЛЕ

        __________________________________________________
(поставщик)
и
__________________________________________________
(получатель)
__________________________________________________
(наименование групп товаров)

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦N  ¦Торговое название и      ¦Серия      ¦Производитель     ¦Фактическая     ¦Контрактная цена  ¦Отпускная цена      ¦Суммарная торговая надбавка      ¦Торговая надбавка организации   ¦Розничная цена за ¦
¦п/п¦лекарственная форма,     ¦           ¦                  ¦отпускная цена  ¦иностранного      ¦организации оптовой ¦организации розничной оптовой    ¦розничной торговли              ¦единицу продукции ¦
¦   ¦дозировка, количество в  ¦           ¦                  ¦предприятия-    ¦производителя,    ¦торговли, закупившей¦торговли                         ¦                                ¦(руб.)            ¦
¦   ¦потребительской упаковке ¦           ¦                  ¦производителя за¦включая таможенные¦товар за счет       +---------------------------------+--------------------------------+                  ¦
¦   ¦                         ¦           ¦                  ¦упаковку (руб.) ¦сборы и пошлины   ¦собственных средств ¦           ___________________________________________            ¦                  ¦
¦   ¦                         ¦           ¦                  ¦                ¦(руб.)            ¦(руб.)              +------------------------------------------------------------------+                  ¦
¦   ¦                         ¦           ¦                  ¦                ¦                  ¦                    ¦% сумма (руб.)                   ¦% сумма (руб.)                  ¦                  ¦
+---+-------------------------+-----------+------------------+----------------+------------------+--------------------+---------------------------------+--------------------------------+------------------+
¦ 1 ¦            2            ¦     3     ¦        4         ¦       5        ¦         6        ¦         7          ¦        8         ¦      9       ¦       10        ¦      11      ¦        12        ¦
+---+-------------------------+-----------+------------------+----------------+------------------+--------------------+------------------+--------------+-----------------+--------------+------------------+
¦   ¦                         ¦           ¦                  ¦                ¦                  ¦                    ¦                  ¦              ¦                 ¦              ¦                  ¦
+---+-------------------------+-----------+------------------+----------------+------------------+--------------------+------------------+--------------+-----------------+--------------+------------------+
¦   ¦                         ¦           ¦                  ¦                ¦                  ¦                    ¦                  ¦              ¦                 ¦              ¦                  ¦
----+-------------------------+-----------+------------------+----------------+------------------+--------------------+------------------+--------------+-----------------+--------------+-------------------

Поставщик __________________ Подпись __________________ Дата ______________
М.П.
Получатель _________________ Подпись __________________ Дата ______________
М.П.

Источник - Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы от 29.06.2007 № 293 (с изменениями и дополнениями на 2007 год)