Протокол психологического обследования

Приложение N 3 к Инструкции по организации и проведению профессионального психологического отбора во внутренних войсках МВД России

Форма

                  ПРОТОКОЛ ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

N ________                                     "__" _______________ 201_ г.

1. Фамилия, имя, отчество: ________________________________________________
2. Дата рождения __________________________________________________________
3. Образование, в каких  образовательных  учреждениях  учился(ась),  что  и
когда окончил(а) __________________________________________________________
4. Национальность (указывается по желанию) ________________________________
5. Профессия ______________________________________________________________
6. Воинское звание ________________________________________________________
7. В Вооруженных Силах Российской Федерации служил(а) _____ с ____ по ____;
(да, нет)
вид вооруженных сил (род войск) ___________________________________________
8. Семейное положение ________________, профессия жены (мужа) _____________
9. Профессии родителей ____________________________________________________
10. Занятия спортом (вид, разряд, достижения, занятые места) ______________
___________________________________________________________________________
11. Любимые занятия в свободное время _____________________________________
12. Любимые произведения художественной литературы (2 - 3 названия) _______
___________________________________________________________________________
13. Любимые артисты, художники ____________________________________________
14. Деятели науки, общественные деятели, взгляды которых вы разделяете ____
___________________________________________________________________________
15. Участие в общественной жизни __________________________________________
16. Основные черты характера (самооценка) _________________________________
17. Виды деятельности,  к  которым  считаете  себя  наиболее  склонным(ой):
наука, техника, общественная деятельность,
(подчеркнуть)
другие ____________________________________________________________________
(указать)
18. Самочувствие в день обследования ______________________________________
19. Домашний адрес, телефон _______________________________________________
20. Проходил(а) ли ранее психологическое обследование (когда, где) ________
___________________________________________________________________________

Заполнил _______________________________ __________________________________
(подпись)                    (расшифровка подписи)

Проверил _______________________________ __________________________________
(подпись)                    (расшифровка подписи)

21. Данные, полученные в процессе беседы __________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
психодиагностического тестирования ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Результаты психологического  обследования  (заключение  о  профессиональной
пригодности) ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Вывод(ы): _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Рекомендации: _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Специалист по психологическому отбору _____________ _______________________
(подпись)    (расшифровка подписи)
"__" ___________ 201_ г.

Примечание: формат бланка протокола - 210 x 300 мм.

Источник - Приказ МВД России от 16.05.2013 № 267