Протокол проверки знаний правил работы в электроустановках

Приложение N 4 к Правилам по охране труда при эксплуатации электроустановок, утвержденным приказом Минтруда России от 24.07.2013 N 328н

                                 ПРОТОКОЛ
ПРОВЕРКИ ЗНАНИЙ ПРАВИЛ РАБОТЫ В ЭЛЕКТРОУСТАНОВКАХ

Дата проверки _____________________________________________________________
Причина проверки __________________________________________________________
Комиссия __________________________________________________________________
(наименование комиссии)
в составе:
председатель комиссии _____________________________________________________
(должность, фамилия и инициалы)
члены комиссии (должность, фамилия и инициалы):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
провела   проверку   знаний  нормативных  документов,  инструкций  (указать
наименования).

Проверяемый:

фамилия, имя, отчество ____________________________________________________
место работы ______________________________________________________________
должность (профессия) _____________________________________________________
дата предыдущей проверки __________________________________________________
оценка, группа по электробезопасности _____________________________________

Результаты проверки знаний:

по устройству электроустановок и технической эксплуатации _________________
___________________________________________________________________________
по охране труда ___________________________________________________________
по пожарной безопасности __________________________________________________
других правил и инструкций органов государственного надзора _______________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование правил)

Заключение комиссии:

общая оценка ______________________________________________________________
группа по электробезопасности _____________________________________________
продолжительность дублирования  1  ________________________________________
допущен к работе в качестве _______________________________________________
дата следующей проверки ___________________________________________________

Подписи:

председатель комиссии _____________________________________________________
(подпись, фамилия и инициалы)

члены комиссии
___________________________________________________________________________
(подпись, фамилия и инициалы)

представитель(ли) органов государственного надзора и контроля  2
___________________________________________________________________________
(подпись, фамилия и инициалы)

С заключением комиссии ознакомлен _________________________________________
(подпись, фамилия и инициалы)

Источник - Приказ Минтруда России от 24.07.2013 № 328н