Протокол передачи государственной награды и документа к ней семье погибшего (умершего, посмертно награжденного). Форма № 3

Приложение N 11
к статье 45 Инструкции,
утв. Приказом Министра обороны
Российской Федерации
от 7 августа 1996 г. N 280

Форма N 3

                             ПРОТОКОЛ
ПЕРЕДАЧИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ НАГРАДЫ И ДОКУМЕНТА К НЕЙ
СЕМЬЕ ПОГИБШЕГО (УМЕРШЕГО, ПОСМЕРТНО НАГРАЖДЕННОГО)

"__" __________ 19__ г.  мною, _______________________________
(должность, воинское
__________________________________________________________________
звание, фамилия и инициалы производившего передачу)
передан(а) _______________________________________________________
(наименование и номер государственной награды,
____________________________________________ погибшего  (умершего,
наименование и номер документа к ней)
посмертно награжденного) Указом  Президента  Российской  Федерации
(Указом Президиума   Верховного  Совета  СССР,  приказом  военного
командования  и   т.д.)   от   "__" _________   19__ г.   N ______
______________________________________ его (ее) наследнику _______
(фамилия, имя, отчество награжденного)                    (степень
__________________________________________________________________
родства: супруг, отец, мать, сын, дочь; фамилия, имя, отчество,
__________________________________________________________________
место жительства принявшего награду и документ
___________________________.
к ней)

Место оттиска
гербовой печати ______________________________________________
(должность, воинское звание, подпись,
______________________________________________
фамилия лица, производившего передачу)

Источник - Приказ Минобороны РФ от 07.08.1996 № 280 (с изменениями и дополнениями на 2008 год)