Протокол патолого-анатомического вскрытия. Учетная форма № 013/у

Приложение N 2 к Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 6 июня 2013 г. N 354н

________________________________            Код формы по ОКУД _____________
(полное наименование медицинской            Код учреждения по ОКПО ________
организации)
Медицинская документация

Учетная форма N 013/у
________________________________
(адрес медицинской организации)
Утверждена приказом Минздрава России
от 6 июня 2013 г. N 354н

ПРОТОКОЛ
патолого-анатомического вскрытия N _______

"__" ___________ 20__ г.

1. Наименование медицинской организации и отделения, в котором наблюдался и
умер пациент(ка) __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Медицинская карта амбулаторного (стационарного) пациента N _________
3. Фамилия, имя, отчество умершего(ей) ____________________________________
___________________________________________________________________________
4. Пол: мужской 1, женский 2 ______
5. Дата рождения: число ______ месяц _______ год ____
6. Дата смерти: число ______ месяц ________ год ____, время ________
7. Место жительства (регистрации) умершего (ей): республика, край,  область
___________________________________________________________________________
район _________________ город __________ населенный пункт _________________
улица __________________ дом _________ квартира ___________
8. Местность: городская - 1, сельская - 2
9. Семейное   положение:  состоял(а)  в  зарегистрированном  браке - 1,  не
состоял(а) в зарегистрированном браке - 2, неизвестно - 3
10. Образование:   профессиональное:  высшее  -  1,   неполное  высшее - 2,
среднее  -  3,  начальное - 4;  общее:  среднее (полное) - 5, основное - 6,
начальное - 7; не имеет начального образования - 8, неизвестно - 9 ______
11. Занятость: руководители и  специалисты  высшего  уровня  квалификации -
1,    прочие    специалисты   -   2,   квалифицированные   рабочие   -   3,
неквалифицированные  рабочие - 4, занятые на военной службе - 5; пенсионеры
-  6, студенты и учащиеся - 7, работавшие в личном подсобном хозяйстве - 8,
безработные - 9, прочие - 10 __________
12. Дата поступления в медицинскую организацию, в которой наблюдался и умер
пациент(ка): число _______ месяц ________ год ____, время ________
13. Доставлен  в медицинскую  организацию,  в  которой  наблюдался  и  умер
пациент(ка) через ______ часов, _______ дней после начала заболевания
14. Фамилия, имя, отчество лечащего врача (фельдшера) _____________________
15. Лечащий      врач     (заведующий    отделением)    присутствовал    на
патолого-анатомическом вскрытии
(да - 1, нет - 2): ______________
16. Дата проведения патолого-анатомического вскрытия: число _________ месяц
__________ год ____
17. Основные клинические данные: __________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
18. Заключительный клинический диагноз:          код по МКБ-X  1  _________
Основное заболевание: _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Осложнения основного заболевания: _________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания: ________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

ПАТОЛОГО-АНАТОМИЧЕСКОЕ ВСКРЫТИЕ

19. Наружный осмотр тела:
рост _________ см, масса тела _________ кг,
телосложение _____________________________________________________________,
состояние питания ________________________________________________________,
состояние мышечной и костной систем ______________________________________,
кожный покров: головы ____________________________________________________,
шеи ________________________________, груди ______________________________,
туловища ________________________________, конечностей ___________________;
трупные пятна и их расположение __________________________________________,
выраженность и распространенность трупного окоченения ____________________,
состояние естественных отверстий _________________________________________,
наружные половые органы __________________________________________________,
операционные раны: длина разреза ____ см, характер операционной раны _____,
швы __________________________, выделения из раны ________________________,
следы инъекций и изменения в их зоне _____________________________________.

20. Брюшная полость:
расположение органов _____________________________________________________,
листки брюшины _________________________, сращения _______________________,
наличие свободной жидкости в брюшной полости _____________________________;
внешний вид и размеры внутренних органов до вскрытия: диафрагма __________,
печень __________________________, селезенка _____________________________,
большой сальник ______________________, желудок __________________________,
кишечник ___________________________, мочевой пузырь _____________________,
червеобразный отросток ___________________________________________________.

21. Грудная полость:
расположение органов _____________________________________________________,
объем легкого ________, сращения и жидкость в плевральных полостях _______;
наружный осмотр сердца: форма _______________, расположение ______________;
вилочковая железа: расположение _______________, величина ________________.

22. Полость черепа:
мягкие покровы головы при отделении их от черепа _________________________,
кости черепа _____________________________________________________________;
оболочки головного мозга: мягкая _________________________________________,
паутинная __________________________, твердая ____________________________;
кровенаполнение сосудов __________________________________________________;
головной мозг: объем ______________, масса _______________________________,
консистенция ___________________, вещество мозга _________________________,
желудочки ____________________________, мозжечок _________________________,
продолговатый мозг ______________________, сосудистые сплетения __________.

23. Органы кровообращения: сердце: размеры ____________, масса ___________,
эпикард и перикард _______________________________________________________,
консистенция сердечной мышцы _____________________________________________,
кровенаполнение полостей сердца __________________________________________,
сгустки крови ____________________________________________________________,
проходимость предсердно-желудочковых отверстий ___________________________,
толщина стенки желудочка левого ____________, правого ____________________,
толщина межжелудочковой перегородки ________, эндокард ___________________,
миокард ___________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
клапаны сердца ___________________________________________________________,
венечные артерии _________________________________________________________,
аорта ______________________, легочные артерии ___________________________,
крупные вены _____________________________________________________________,
__________________________________________________________________________.

24. Органы дыхания: околоносовые пазухи __________________________________,
гортань ____________, слизистая оболочка трахеи и бронхов ________________,
легкое: размеры _____________, масса ___________, форма __________________,
воздушность ______________________________________________________________,
плотность _________________, плевральные листки __________________________,
ткань легкого на разрезе _________________________________________________,
патологические образования _______________________________________________,
водная проба _____________________________________________________________,
состояние поперечных срезов: сосудов _____________, бронхов ______________;
прикорневые лимфатические узлы ___________________________________________,
паратрахеальные лимфатические узлы _______________________________________.

25. Органы пищеварения: язык ________________, небные миндалины __________,
пищевод __________________________________________________________________,
желудок __________________________________________________________________,
кишка: тонкая __________________________, толстая ________________________;
печень: размеры _________________, масса _____________, форма ____________,
консистенция _____________________, окраска ______________________________,
характер поверхности ___________________, вид на разрезе _________________;
желчный пузырь _____________________, размеры ____________________________,
консистенция желчи ___________________, стенки ___________________________,
внепеченочные желчные протоки ____________________________________________;
поджелудочная железа: размеры __________________, масса __________________,
консистенция __________________________, цвет ____________________________,
рисунок ткани на разрезе __________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.

26. Органы мочеполовой системы: почки: размеры __________, масса _________,
консистенция ________________, характер поверхности ______________________,
вид на разрезе _________________, толщина коркового вещества _____________,
слизистая оболочка лоханок _______________________________________________;
мочеточники _______________________, мочевой пузырь ______________________,
предстательная железа ______________________, матка ______________________,
маточные трубы ___________________________________________________________,
влагалище _____________________, яичники _________________________________.

27. Органы кроветворения: селезенка: размеры ___________, масса __________,
консистенция ____________________, вид снаружи ___________________________,
вид на разрезе ________________________, характер соскоба ________________;
лимфатические узлы: брыжейки _______________, средостения ________________,
шеи ___________________________; костный мозг ____________________________.

28. Эндокринные железы: щитовидная железа: размеры ____, консистенция ____,
вид: снаружи _______________________, на разрезе _________________________;
надпочечники: форма __________________, цвет на разрезе __________________,
рисунок ткани ______________________; гипофиз ____________________________;
паращитовидные железы ____________________________________________________.

29. Костно-мышечная система: мышцы ________________________________________
__________________________________________________________________________;
кости _____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________;
суставы ___________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
__________________________________________________________________________.

30. Для гистологического исследования взяты: ______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

31. Для дополнительных исследований (указать каких) взяты: ________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

32. Патолого-анатомический диагноз (предварительный):  код по МКБ-X  1  ___
Основное заболевание:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Осложнения основного заболевания: _________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания: ________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

33. Описание результатов дополнительных исследований: _____________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

34. Патолого-анатомический диагноз          код по МКБ-X  1  ______________
Основное заболевание: _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Осложнения основного заболевания: _________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания: ________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

35.    Сопоставление     заключительного     клинического     диагноза    и
патолого-анатомического диагноза: _________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

36. Дефекты оказания медицинской помощи: __________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

37. Причина смерти:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

38. Клинико-патолого-анатомический эпикриз: _______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

39. Врач-патологоанатом: фамилия, инициалы _____________ подпись __________

Заведующий патолого-анатомическим
отделением:          фамилия, инициалы _____________ подпись __________

40. Дата: "__" ___________ 20__ года.

Источник - Приказ Минздрава России от 06.06.2013 № 354н