Протокол об отстранении от управления транспортным средством (рекомендуемый образец)

Приложение N 9 к Административному регламенту Министерства внутренних дел Российской Федерации исполнения государственной функции по контролю и надзору за соблюдением участниками дорожного движения требований в области обеспечения безопасности дорожного движения

РЕКОМЕНДУЕМЫЙ ОБРАЗЕЦ

                            ПРОТОКОЛ 00AA000000
об отстранении от управления транспортным средством

"__" _________ 20__ г. "__" час. "__" мин. ________________________________
(дата составления)   (время составления)       (место составления)

Я, ____________________________________________________________________
(должность, специальное звание, подразделение, фамилия, инициалы
должностного лица, составившего протокол)
в   соответствии   со   статьей   27.12  Кодекса  Российской  Федерации  об
административных  правонарушениях  составил  настоящий  протокол о том, что
гражданин(ка)
-------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
фамилия                  имя            отчество
___________________________________________________________________________
(дата и место рождения)
проживающий(ая) ___________________________________________________________
______________________________________________________ тел.: ______________
работающий(ая)/служащий(ая) _______________________________________________
(наименование и адрес организации, телефон)
_________________________________________________, должность ______________
управлявший(ая) транспортным средством ____________________________________
(марка, государственный
регистрационный знак)
"__" ___________ 20__ г. в "__" час. "__" мин. на _________________________
(дата, время, место отстранения от управления транспортным средством)
при наличии оснований (ненужное зачеркнуть):
выявление  административных  правонарушений,  предусмотренных  частью 1
статьи  12.3,  частью  2 статьи 12.5, частью 1 статьи 12.7, частью 2 статьи
12.7 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях;
наличие  достаточных  оснований  полагать,  что лицо, которое управляет
транспортным  средством,  находится  в  состоянии опьянения (наличие у лица
одного  или  нескольких  признаков:  запах алкоголя изо рта, неустойчивость
позы,  нарушение  речи,  резкое  изменение  окраски  кожных  покровов лица,
поведение,  не  соответствующее  обстановке),
отстранен(а)  от  управления транспортным средством  до  устранения причины
отстранения.
Отстранение   от   управления  транспортным  средством  осуществлено  в
присутствии   понятых,   которым   разъяснены   их   права  и  обязанности,
предусмотренные    статьей    25.7    Кодекса   Российской   Федерации   об
административных правонарушениях:
1. Фамилия _____________________ имя _____________ отчество _______________
адрес места жительства ____________________________________________________
__________________________ телефон ____________ подпись ___________________
2. Фамилия _____________________ имя _____________ отчество _______________
адрес места жительства ____________________________________________________
__________________________ телефон ____________ подпись ___________________

Подпись должностного лица, составившего протокол ______________________

Копию протокола получил(а) ____________________________________________
(подпись лица, отстраненного от управления
транспортным средством)

Источник - Приказ МВД России от 02.03.2009 № 185 (с изменениями и дополнениями на 2012 год)