Протокол измерений и оценки производственной среды и трудового процесса рабочего места (образец заполнения)
------------------------------------------------------------------------------ ¦ Протокол ¦ ¦ измерений и оценки производственной среды и трудового процесса ¦ ¦ рабочего места ¦ ¦ N __________ ¦ ¦ ¦ ¦ (идентификационный номер протокола (числовой и буквенный) ¦ ¦ ¦ ¦ ________________________________________________________________ ¦ ¦ (профессия, должность работника) ¦ ¦ ¦ ¦Дата проведения измерений __________________________________________________¦ ¦Наименование компании ______________________________________________________¦ ¦Наименование Аттестующей организации _______________________________________¦ ¦ ¦ ¦1. Наименование измеряемого производственного фактора: _____________________¦ ¦____________________________________________________________________________¦ ¦2. Сведения о применяемых средствах измерения: _____________________________¦ ¦____________________________________________________________________________¦ ¦ (наименование измерительного прибора (инструмента), его заводской ¦ ¦ номер, номер свидетельства о поверке и срок его действия) ¦ ¦3. Метод проведения измерений и оценок: ____________________________________¦ ¦____________________________________________________________________________¦ ¦ (наименование метода с указанием идентификационного номера и ¦ ¦ наименования нормативного документа, на основании которого проводятся ¦ ¦ измерения и оценка) ¦ ¦4. Место проведения измерений: _____________________________________________¦ ¦____________________________________________________________________________¦ ¦ (с приложением, при необходимости, эскиза помещения со схемой размещения ¦ ¦ оборудования и нанесением на нем точки(ек) замеров (отбора проб)) ¦ ¦5. Характеристика измеряемого производственного фактора: ¦ ¦ ¦ ¦----------------------------------------------------------------------------¦ ¦¦ ¦Нормативное¦Фактическое¦ Время ¦ Сведения ¦ Класс вредности ¦¦ ¦¦ N ¦ значение ¦ значение ¦воздействия¦ о нормативной ¦ и опасности ¦¦ ¦¦п/п¦измеряемого¦измеряемого¦ фактора, ¦ документации, ¦ по данному ¦¦ ¦¦ ¦ фактора ¦ фактора ¦ мин., сек.¦регламентирующей¦производственному¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ПДУ, ПДК, НУ ¦ фактору ¦¦ ¦+---+-----------+-----------+-----------+----------------+-----------------+¦ ¦¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦¦ ¦+---+-----------+-----------+-----------+----------------+-----------------+¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦+---+-----------+-----------+-----------+----------------+-----------------+¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦+---+-----------+-----------+-----------+----------------+-----------------+¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦+---+-----------+-----------+-----------+----------------+-----------------+¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦+---+-----------+-----------+-----------+----------------+-----------------+¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦----+-----------+-----------+-----------+----------------+------------------¦ ¦ ¦ ¦6. Измерения провел: ¦ ¦____________________________________________________________________________¦ ¦ Должность Ф.И.О. Подпись ¦ ¦ ¦ ¦7. Представитель компании ¦ ¦____________________________________________________________________________¦ ¦ Должность Ф.И.О. Подпись ¦ ¦ ¦ ¦8. Ответственное лицо Аттестующей организации ¦ ¦____________________________________________________________________________¦ ¦ Должность Ф.И.О. Подпись ¦ ¦ ¦ ¦Печать Аттестующей организации ¦ ------------------------------------------------------------------------------
Источник - "Настольная книга руководителя службы охраны труда. Практическое пособие", "Альфа-Пресс"
Похожие документы
- Протокол вручения ведомственных наград Министерства юстиции Российской Федерации. Вариант 2
- Протокол внеочередного общего собрания участников общества с ограниченной ответственностью о досрочном освобождении от должности единоличного исполнительного органа общества и избрании нового
- Протокол измерений интенсивности электромагнитного поля (ЭМП). Форма № УФ-8
- Протокол измерений метеорологических факторов
- Протокол измерений интенсивности лазерного излучения. Форма № УФ-7
