Протокол дозиметрического контроля

Приложение 3.15 к Инструкции по организации и проведению ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в городе Москве" и его филиалами в административных округах, на транспорте, на метрополитене санитарно-эпидемиологических экспертиз, обследований, исследований, испытаний и токсикологических, гигиенических и иных видов оценок

               ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗАЩИТЫ
ПРАВ ПОТРЕБИТЕЛЕЙ И БЛАГОПОЛУЧИЯ ЧЕЛОВЕКА

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
"ЦЕНТР ГИГИЕНЫ И ЭПИДЕМИОЛОГИИ В ГОРОДЕ МОСКВЕ"
Испытательный центр ГСЭН.RU.ЦОА.021
Государственный реестр N РОСС RU.0001.510895
129626, г. Москва, Графский пер., д. 4/9,
тел. (495)-687-40-35, факс (495)-616-65-69
___________________________________________________________________________
(наименование филиала, адрес, телефон, факс,
испытательный центр, Государственный реестр N)

Отдел гигиены источников ионизирующих излучений

ПРОТОКОЛ N
дозиметрического контроля

от "___" _________ 200_ г.

1. Наименование учреждения: _______________________________________________
2. Адрес: _________________________________________________________________
3. Назначение кабинета - __________________________________________________
4. Измерения проводил _____________________________________________________
5. Рентгеновский аппарат - ________________________________________________
6. Режим измерения - ____ кВ, ток - ______ мА. Общий фильтр - ______ мм А1.
7. Измерения проводились с тканеэквивалентным фантомом, дозиметром ________
зав. N _____________ свидетельство о поверке N ___________ до __________ г.
8. Естественный фон - ___________ мкЗв/ч
9. Схема кабинета:
Над кабинетом - _________
Под кабинетом - _________
За стеной А - ___________
За стеной Б - ___________
За стеной В - ___________
За стеной Г - ___________
1 - _____________________

РЕЗУЛЬТАТЫ ИЗМЕРЕНИЯ
(при рабочей нагрузке ___ мА мин/нед.)
Естественный фон исключен. Направление пучка излучения - __________

---------------------------------------------------------------------------
¦N      ¦Наименование    ¦Мощность дозы, мкЗв/ч                ¦Примечание¦
¦п/п    ¦места измерения +-------------------------------------+          ¦
¦       ¦                ¦измеренная¦эффективная в¦допустимая в¦          ¦
¦       ¦                ¦          ¦защищаемой   ¦защищаемой  ¦          ¦
¦       ¦                ¦          ¦точке        ¦точке       ¦          ¦
+-------+----------------+----------+-------------+------------+----------+
¦1.     ¦Под потолком    ¦          ¦             ¦            ¦          ¦
¦       ¦кабинета        ¦          ¦             ¦            ¦          ¦
+-------+----------------+----------+-------------+------------+----------+
¦2.     ¦На полу кабинета¦          ¦             ¦            ¦          ¦
+-------+----------------+----------+-------------+------------+----------+
¦3.     ¦За стеной А за  ¦          ¦             ¦            ¦          ¦
¦       ¦дверью          ¦          ¦             ¦            ¦          ¦
+-------+----------------+----------+-------------+------------+----------+
¦4.     ¦За стеной Б     ¦          ¦             ¦            ¦          ¦
+-------+----------------+----------+-------------+------------+----------+
¦5.     ¦За стеной В     ¦          ¦             ¦            ¦          ¦
+-------+----------------+----------+-------------+------------+----------+
¦6.     ¦За стеной Г     ¦          ¦             ¦            ¦          ¦
--------+----------------+----------+-------------+------------+-----------

Протокол N ___ от _______ 200 г.

Рабочее место

---------------------------------------------------------------------------
¦Точка   ¦Высота над  ¦Мощность дозы, мкЗв/ч            ¦Примечание       ¦
¦на      ¦полом, см   +---------------------------------+                 ¦
¦схеме   ¦            ¦измеренная¦эффективная¦допустимая¦                 ¦
+--------+------------+----------+-----------+----------+-----------------+
¦1       ¦160         ¦          ¦           ¦          ¦                 ¦
¦        +------------+----------+           ¦          +-----------------+
¦        ¦120         ¦          ¦           ¦          ¦                 ¦
¦        +------------+----------+           ¦          +-----------------+
¦        ¦80          ¦          ¦           ¦          ¦                 ¦
¦        +------------+----------+           ¦          +-----------------+
¦        ¦30          ¦          ¦           ¦          ¦                 ¦
---------+------------+----------+-----------+----------+------------------

Измерения проводил: _______________________________________________________
(подпись, Ф.И.О.)
Заключение:
Защита рабочего места и смежных помещений _________________________________
НРБ-99 и СанПиН 2.6.1.1192-03.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Заведующий отделом ________________________________________________________
(подпись, Ф.И.О.)

Источник - Приказ ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в г. Москве" от 10.02.2006 № 37