Протокол доставления несовершеннолетнего в территориальный орган МВД России (образец)

Приложение N 23 к Инструкции по организации деятельности подразделений по делам несовершеннолетних органов внутренних дел Российской Федерации

Образец

                           ПРОТОКОЛ N _____  1
доставления несовершеннолетнего в территориальный орган МВД России

"__" ____________ 20__ г.              Место доставления __________________

Время доставления ________ ч. _______ мин.

Я, ____________________________________________________________________
(Ф.И.О., специальное звание, должность)
__________________________________________________________________________,
составил настоящий протокол о доставлении несовершеннолетнего _____________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., дата рождения, место жительства, место учебы, работы)
в  служебное  помещение  (нужное  подчеркнуть) -  дежурная  часть,  кабинет
ПДН (если ПДН находится вне помещения территориального органа МВД России).

Откуда доставлен ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
Основания  доставления  (в  соответствии  с  требованиями  статьи  27.2
Кодекса  Российской  Федерации об административных правонарушениях, части 1
статьи  13  Федерального закона Российской Федерации от 7  февраля  2011 г.
N 3-ФЗ "О полиции",  Федерального  закона  от  24 июня 1999 г. N 120-ФЗ "Об
основах    системы    профилактики    безнадзорности    и    правонарушений
несовершеннолетних")
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Должностное лицо, проводившее выяснение обстоятельств факта доставления
___________________________________________________________________________
(наименование подразделения, должность, специальное звание, Ф.И.О.)
___________________________________________________________________________

Выяснение обстоятельств факта доставления проводилось с ____ час. _____
мин. "__" __________ 20__ г. до ____ час. ____ мин. "__" __________ 20__ г.

Сведения об одном из принятых решений:
1. Составлен протокол об административном правонарушении,
ст. ________________ КоАП N ___________________
2. Составлен протокол об административном задержании N ____________________
от "__" ____________ 20__ г.
3. Зарегистрировано в КУСП за N ___________ от "__" ____________ 20__ г. по
признакам состава преступления, предусмотренного _______________________ УК
4. Направлен (возвращен) в государственное учреждение
___________________________________________________________________________
(наименование)
5. Направлен в медицинскую организацию  государственной  или  муниципальной
системы здравоохранения
___________________________________________________________________________
(наименование)
6. Задержан в порядке ст. 91 УПК "__" ________________ 20__ г.
7. Передан родителям либо иным законным  представителям  (степень  родства:
мать, отец, опекун, попечитель, усыновитель) ______________________________

Подпись лица, составившего протокол _______________________________________

СВЕДЕНИЯ О НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНЕМ

Приметы несовершеннолетнего _______________________________________________
___________________________________________________________________________
Особые приметы ____________________________________________________________
Одет ______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Наличие телесных повреждений, опьянения (указать, какого) _________________
___________________________________________________________________________
Сведения о родителе либо ином законном представителе, дата рождения _______
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность, номер, где и кем выдан _________________
___________________________________________________________________________
Место жительства, телефон _________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

РАСПИСКА

Я, _______________________________________________________________________,
(Ф.И.О.)
"__" _____________ 20__ г.                          в _____ час. _____ мин.
в  помещении  (дежурной  части  органа   внутренних   дел,   кабинета  ПДН,
другого подразделения, по месту проживания  2  ____________________________
от сотрудника _____________________________________________________________
(должность, Ф.И.О.)
в соответствии со статьей 64 Семейного кодекса Российской Федерации, принял
несовершеннолетнего _______________________________________________________
__________________________________________________________________________,
доставленного в орган внутренних дел ______________________________________
за совершение _____________________________________________________________
(основание доставления)
Основания  временного  ограничения  свободы  при  доставлении,  права и
обязанности,  возникающие  в связи с этим, в том числе право на юридическую
помощь   и   право   обжаловать   действие   сотрудников   полиции,  мне  и
несовершеннолетнему разъяснены и понятны.

Копия настоящего протокола мной получена
__________________/____________________/

От получения копии протокола отказываюсь
_________________/ ____________________/

Источник - Приказ МВД России от 15.10.2013 № 845