Производная информация о ребенке, подлежащем передаче на воспитание в семью

Приложение N 22 к Административному регламенту Министерства образования и науки Российской Федерации по исполнению государственной функции федерального оператора государственного банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей, и выдачи предварительных разрешений на усыновление детей в случаях, предусмотренных

законодательством Российской Федерации

Форма

Бланк  Минобрнауки России/органа      Фамилия, имя, отчество (при наличии)
исполнительной  власти субъектов      кандидатов в усыновители
Российской Федерации, на который
возложены  функции регионального
оператора государственного банка
данных  о  детях, оставшихся без
попечения родителей

Производная информация
о ребенке, подлежащем передаче на воспитание в семью

Имя ________________________________ Пол __________________________________
Месяц, год рождения _______________________________________________________
Приметы ___________________________________________________________________
(цвет глаз, цвет волос)
Характерологические особенности ___________________________________________
Этническое происхождение __________________________________________________
Медицинское заключение о состоянии здоровья _______________________________
Физическое развитие _______________________________________________________
Умственное развитие _______________________________________________________

Сведения о родителях
Мать                                    Отец
год рождения ________________________   год рождения ______________________
гражданство _________________________   гражданство _______________________
состояние здоровья __________________   состояние здоровья ________________
(нормальное,                            (нормальное,
хронич.                                 хронич.
болезни,                                болезни,
инвалидность)                           инвалидность)

принадлежность к определенной           принадлежность к определенной
религии и культуре __________________   религии и культуре ________________
род занятий _________________________   род занятий _______________________

Причины отсутствия родительского попечения ____________________________
___________________________________________________________________________
(решение суда о лишении родителя(лей) родительских прав и др.)

Сведения о несовершеннолетних братьях и сестрах:
Пол ________________ год рождения _________________________________________
Воспитывается в семье, в учреждении для детей, оставшихся без попечения
родителей (ненужное зачеркнуть)
Другие известные совершеннолетние родственники
___________________________________________________________________________
(степень родства, информация об их отказе принять ребенка на
___________________________________________________________________________
воспитание в свою семью)
К  информации  прикладывается  фотография  ребенка (либо ее электронная
копия).

Должность                                   _______________________________
дата, подпись, Ф.И.О.
М.П.

Источник - Приказ Минобрнауки России от 12.11.2008 № 347