Примеры заполнения вкладного листа списка избирателей
Приложение N 18 к Инструкции о составлении, уточнении и использовании списков избирателей на выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации шестого созыва и на выборах Президента Российской Федерации
ПРИМЕРЫ ЗАПОЛНЕНИЯ ВКЛАДНОГО ЛИСТА СПИСКА ИЗБИРАТЕЛЕЙ
ИЗБИРАТЕЛЬНЫЙ УЧАСТОК N __________ СТРАНИЦА N 1 ______________________________________ КНИГА N 1 (субъект Российской Федерации, общая часть адреса места жительства) ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦ N ¦ФАМИЛИЯ, ¦ГОД РОЖДЕНИЯ (В¦АДРЕС МЕСТА¦ СЕРИЯ И НОМЕР ¦ПОДПИСЬ ИЗБИРАТЕЛЯ ¦ПОДПИСЬ ЧЛЕНА¦ ОСОБЫЕ ОТМЕТКИ ¦ ¦п/п¦ ИМЯ, ¦ВОЗРАСТЕ 18 ЛЕТ¦ЖИТЕЛЬСТВА ¦ (НОМЕР) ПАСПОРТА ¦ ЗА ПОЛУЧЕННЫЙ ¦ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ¦ ¦ ¦ ¦ОТЧЕСТВО ¦- ДОПОЛНИТЕЛЬНО¦ 1 ¦ ИЛИ ДОКУМЕНТА, ¦ ИЗБИРАТЕЛЬНЫЙ ¦ КОМИССИИ, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ДЕНЬ И МЕСЯЦ ¦ ¦ЗАМЕНЯЮЩЕГО ПАСПОРТ ¦ БЮЛЛЕТЕНЬ НА ¦ ВЫДАВШЕГО ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ РОЖДЕНИЯ) ¦ ¦ ГРАЖДАНИНА ¦ ВЫБОРАХ ДЕПУТАТОВ ¦ИЗБИРАТЕЛЬНЫЙ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ¦ БЮЛЛЕТЕНЬ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ДУМЫ ¦ ¦ ¦ +---+---------+---------------+-----------+--------------------+-------------------+-------------+-------------------+ ¦ N ¦Фамилия, ¦ Год рождения ¦Адрес места¦ Серия и номер ¦ Получил в территориальной ¦ Дата внесения ¦ ¦ ¦ имя, ¦ ¦жительства ¦ (номер) паспорта ¦ избирательной комиссии ¦ записи, фамилия и ¦ ¦ ¦отчество ¦ ¦ ¦ или документа, ¦ открепительное удостоверение ¦ инициалы, подпись ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦заменяющего паспорт ¦ N ___, дата выдачи ¦ председателя, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гражданина (далее - ¦ ¦зам. председателя, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ документ) ¦ ¦ секретаря УИК ¦ +---+---------+---------------+-----------+--------------------+---------------------------------+-------------------+ ¦ N ¦Фамилия, ¦ Год рождения ¦Адрес места¦ Серия и номер ¦ Получил в территориальной ¦ Дата внесения ¦ ¦ ¦ имя, ¦ ¦жительства ¦ (номер) документа ¦ избирательной комиссии ¦ записи, фамилия и ¦ ¦ ¦отчество ¦ ¦ ¦ ¦ открепительное удостоверение ¦ инициалы, подпись ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ N ___, по доверенности N ___, ¦ председателя, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ фамилия, имя, отчество, серия и ¦зам. председателя, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ номер (номер) документа лица, ¦ секретаря УИК ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ получившего открепительное ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ удостоверение по доверенности, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ дата выдачи открепительного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ удостоверения ¦ ¦ +---+---------+---------------+-----------+--------------------+---------------------------------+-------------------+ ¦ N ¦Фамилия, ¦ Год рождения ¦Адрес места¦ Серия и номер ¦ Получил открепительное ¦Подпись избирателя ¦ ¦ ¦ имя, ¦ ¦жительства ¦ (номер) документа ¦удостоверение N ___, дата выдачи,¦ ¦ ¦ ¦отчество ¦ ¦ ¦ ¦ фамилия и инициалы, подпись ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ члена УИК ¦ ¦ +---+---------+---------------+-----------+--------------------+---------------------------------+-------------------+ ¦ N ¦Фамилия, ¦ Год рождения ¦Адрес места¦ Серия и номер ¦ Получил открепительное ¦ Подпись лица, ¦ ¦ ¦ имя, ¦ ¦жительства ¦ (номер) документа ¦ удостоверение N ___ по ¦ получившего ¦ ¦ ¦отчество ¦ ¦ ¦ ¦доверенности N ___, фамилия, имя,¦ открепительное ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ отчество, серия и номер (номер) ¦ удостоверение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ документа лица, получившего ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ открепительное удостоверение по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ доверенности, дата выдачи ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ открепительного удостоверения, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ фамилия и инициалы, подпись ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ члена УИК ¦ ¦ +---+---------+---------------+-----------+--------------------+---------------------------------+-------------------+ ¦ N ¦Фамилия, ¦ Год рождения ¦Адрес места¦ ¦ Исключен из списка в связи со ¦ Дата внесения ¦ ¦ ¦ имя, ¦ ¦жительства ¦ ¦ смертью ¦ записи, фамилия и ¦ ¦ ¦отчество ¦ ¦ ¦ ¦ ¦инициалы члена УИК,¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ подпись ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ председателя УИК, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ дата заверения ¦ +---+---------+---------------+-----------+--------------------+---------------------------------+-------------------+ ¦ N ¦Фамилия, ¦ Год рождения ¦Адрес места¦ ¦ Исключен из списка в связи со ¦ Дата внесения ¦ ¦ ¦ имя, ¦ ¦жительства ¦ ¦ снятием с регистрации по месту ¦ записи, фамилия и ¦ ¦ ¦отчество ¦ ¦ ¦ ¦ жительства ¦инициалы члена УИК,¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ подпись ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ председателя УИК, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ дата заверения ¦ +---+---------+---------------+-----------+--------------------+---------------------------------+-------------------+ ¦ N ¦Фамилия, ¦ Год рождения ¦Адрес места¦ ¦ Исключен из списка в связи с ¦ Дата внесения ¦ ¦ ¦ имя, ¦ ¦жительства ¦ ¦ призывом на военную службу ¦ записи, фамилия и ¦ ¦ ¦отчество ¦ ¦ ¦ ¦ ¦инициалы члена УИК,¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ подпись ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ председателя УИК, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ дата заверения ¦ +---+---------+---------------+-----------+--------------------+---------------------------------+-------------------+ ¦ N ¦Фамилия, ¦ Год рождения ¦Адрес места¦ ¦ Исключен из списка в связи с ¦ Дата внесения ¦ ¦ ¦ имя, ¦ ¦жительства ¦ ¦ признанием судом недееспособным ¦ записи, фамилия и ¦ ¦ ¦отчество ¦ ¦ ¦ ¦ ¦инициалы члена УИК,¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ подпись ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ председателя УИК, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ дата заверения ¦ +---+---------+---------------+-----------+--------------------+---------------------------------+-------------------+ ¦ N ¦Фамилия, ¦ Год рождения ¦Адрес места¦ ¦ Исключен из списка в связи с ¦ Дата внесения ¦ ¦ ¦ имя, ¦ ¦жительства ¦ ¦ отбыванием наказания в местах ¦ записи, фамилия и ¦ ¦ ¦отчество ¦ ¦ ¦ ¦ лишения свободы ¦инициалы члена УИК,¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ подпись ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ председателя УИК, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ дата заверения ¦ ----+---------+---------------+-----------+--------------------+---------------------------------+-------------------- -------------------------------- 1 Для вынужденных переселенцев - место пребывания. ИЗБИРАТЕЛЬНЫЙ УЧАСТОК N __________ СТРАНИЦА N 2 ______________________________________ КНИГА N 1 (субъект Российской Федерации, общая часть адреса места жительства) ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦ N ¦ФАМИЛИЯ, ¦ГОД РОЖДЕНИЯ (В¦АДРЕС МЕСТА¦ СЕРИЯ И НОМЕР ¦ПОДПИСЬ ИЗБИРАТЕЛЯ ¦ПОДПИСЬ ЧЛЕНА¦ ОСОБЫЕ ОТМЕТКИ ¦ ¦п/п¦ ИМЯ, ¦ВОЗРАСТЕ 18 ЛЕТ¦ЖИТЕЛЬСТВА ¦ (НОМЕР) ПАСПОРТА ¦ ЗА ПОЛУЧЕННЫЙ ¦ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ¦ ¦ ¦ ¦ОТЧЕСТВО ¦- ДОПОЛНИТЕЛЬНО¦ 1 ¦ ИЛИ ДОКУМЕНТА, ¦ ИЗБИРАТЕЛЬНЫЙ ¦ КОМИССИИ, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ДЕНЬ И МЕСЯЦ ¦ ¦ЗАМЕНЯЮЩЕГО ПАСПОРТ ¦ БЮЛЛЕТЕНЬ НА ¦ ВЫДАВШЕГО ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ РОЖДЕНИЯ) ¦ ¦ ГРАЖДАНИНА ¦ ВЫБОРАХ ДЕПУТАТОВ ¦ИЗБИРАТЕЛЬНЫЙ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ¦ БЮЛЛЕТЕНЬ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ДУМЫ ¦ ¦ ¦ +---+---------+---------------+-----------+--------------------+-------------------+-------------+-------------------+ ¦ N ¦Фамилия, ¦ Год рождения ¦Адрес места¦ ¦ Исключен из списка в связи с ¦ Дата внесения ¦ ¦ ¦ имя, ¦ ¦ жительства¦ ¦включением в список повторно под ¦ записи, фамилия и ¦ ¦ ¦отчество ¦ ¦ ¦ ¦ N ________ ¦инициалы члена УИК,¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ подпись ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ председателя УИК, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ дата заверения ¦ +---+---------+---------------+-----------+--------------------+---------------------------------+-------------------+ ¦ N ¦Фамилия, ¦ Год рождения ¦Адрес места¦ ¦ Исключен из списка в связи с ¦ Дата внесения ¦ ¦ ¦ имя, ¦ ¦ жительства¦ ¦ включением в список избирателей ¦ записи, фамилия и ¦ ¦ ¦отчество ¦ ¦ ¦ ¦ по месту временного пребывания. ¦инициалы члена УИК,¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Включен в список избирателей на ¦ подпись ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ избирательном участке N _____, ¦ председателя УИК, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦наименование субъекта Российской ¦ дата заверения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Федерации ¦ ¦ +---+---------+---------------+-----------+--------------------+---------------------------------+-------------------+ ¦ N ¦Фамилия, ¦ Год рождения ¦Адрес места¦ ¦ Изменились данные избирателя. ¦ Дата внесения ¦ ¦ ¦ имя, ¦ ¦ жительства¦ ¦ Избиратель включен в список ¦ записи, фамилия и ¦ ¦ ¦отчество ¦ ¦ ¦ ¦ избирателей дополнительно под ¦инициалы члена УИК,¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ N __________ ¦ подпись ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ председателя УИК, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ дата заверения ¦ +---+---------+---------------+-----------+--------------------+---------------------------------+-------------------+ ¦ N ¦Фамилия, ¦ Год рождения ¦Адрес места¦ Серия и номер ¦Подпись избирателя ¦Подпись члена¦ Выдан бюллетень ¦ ¦ ¦ имя, ¦ ¦ жительства¦ (номер) документа ¦ ¦ УИК ¦ взамен ¦ ¦ ¦отчество ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ испорченного, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ подпись члена УИК ¦ +---+---------+---------------+-----------+--------------------+-------------------+-------------+-------------------+ ¦ N ¦Фамилия, ¦ Год рождения ¦Адрес места¦ Серия и номер ¦ Голосовал вне помещения для ¦Подпись члена УИК, ¦ ¦ ¦ имя, ¦ ¦ жительства¦ (номер) документа ¦ голосования ¦ подпись члена УИК ¦ ¦ ¦отчество ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+---------+---------------+-----------+--------------------+---------------------------------+-------------------+ ¦ N ¦Фамилия, ¦ Год рождения ¦Адрес места¦ Серия и номер ¦ Голосовал вне помещения для ¦Подпись члена УИК, ¦ ¦ ¦ имя, ¦ ¦ жительства¦ (номер) документа ¦ голосования по открепительному ¦ подпись члена УИК ¦ ¦ ¦отчество ¦ ¦ ¦ ¦ удостоверению N ___ ¦ ¦ +---+---------+---------------+-----------+--------------------+---------------------------------+-------------------+ ¦ N ¦Фамилия, ¦ Год рождения ¦Адрес места¦ Серия и номер ¦Подпись избирателя ¦Подпись члена¦ Проголосовал по ¦ ¦ ¦ имя, ¦ ¦ жительства¦ (номер) документа ¦ ¦ УИК ¦ открепительному ¦ ¦ ¦отчество ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ удостоверению ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ N ____, подпись ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ члена УИК ¦ +---+---------+---------------+-----------+--------------------+-------------------+-------------+-------------------+ ¦ N ¦Фамилия, ¦ Год рождения ¦Адрес места¦ Серия и номер ¦Подпись избирателя ¦Подпись члена¦Голосовал досрочно,¦ ¦ ¦ имя, ¦ ¦ жительства¦ (номер) документа ¦ 2 ¦ УИК 2 ¦ дата и время ¦ ¦ ¦отчество ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ голосования, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ подпись члена УИК ¦ +---+---------+---------------+-----------+--------------------+-------------------+-------------+-------------------+ ¦ N ¦Фамилия, ¦ Год рождения ¦Адрес места¦ Серия и номер ¦ Подпись лица, ¦Подпись члена¦ФИО, документ лица,¦ ¦ ¦ имя, ¦ ¦ жительства¦ (номер) документа ¦ помогавшего ¦ УИК ¦оказывавшего помощь¦ ¦ ¦отчество ¦ ¦ ¦ ¦ избирателю ¦ ¦ избирателю в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ получении ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦бюллетеня, подпись ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ члена УИК ¦ +---+---------+---------------+-----------+--------------------+-------------------+-------------+-------------------+ ¦ N ¦Фамилия, ¦ Год рождения ¦Адрес места¦ Серия и номер ¦Подпись избирателя ¦Подпись члена¦ФИО, документ лица,¦ ¦ ¦ имя, ¦ ¦ жительства¦ (номер) документа ¦ или лица, ¦ УИК ¦оказывавшего помощь¦ ¦ ¦отчество ¦ ¦ ¦ ¦ помогавшего ¦ ¦ избирателю ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ избирателю ¦ ¦выполнить отметку в¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦бюллетене, подпись ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ члена УИК ¦ ----+---------+---------------+-----------+--------------------+---------------------------------+--------------------
1 Для вынужденных переселенцев - место пребывания.
2 Не указывается в случае, если избиратель и член участковой избирательной комиссии при выдаче бюллетеня расписывались в выписке из списка избирателей.
Источник - Постановление ЦИК России от 14.07.2011 № 20/216-6
Похожие документы
- Примеры формулировок записей об увольнении в трудовой книжке
- Примеры форм управленческой отчетности банка по управлению стратегическим риском
- Примеры форм технической характеристики сооружений инженерной защиты к техническим паспортам (рекомендуемая форма)
- Примеры форм технических паспортов комплексов сооружений и мероприятий инженерной защиты (рекомендуемая форма)
- Примеры заполнения бланков документов о квалификации в Минобрнауки России
