Примерная форма выписки из трудовой книжки

15. Выписка из трудовой книжки о трудовой деятельности за последние 10 лет (включая учебу в учебных заведениях и военную службу)

---------------------------------------------------------------------------
¦      Месяц и год     ¦Должность и место работы¦ Местонахождение (адрес) ¦
+----------------------+с указанием министерства¦ предприятия, учреждения ¦
¦поступления¦увольнения¦ (ведомства) в том числе¦ организации, войсковой  ¦
¦           ¦          ¦ номер войсковой части, ¦       части и т.д.      ¦
¦           ¦          ¦наименование вида и рода¦                         ¦
¦           ¦          ¦войск Вооруженных Сил РФ¦                         ¦
+-----------+----------+------------------------+-------------------------+
¦     1     ¦     2    ¦            3           ¦            4            ¦
+-----------+----------+------------------------+-------------------------+
¦    ...    ¦    ...   ¦           ...          ¦           ...           ¦
------------+----------+------------------------+--------------------------

___________________________________________________________________________
Сведения, указанные в заявлении, сверены с трудовой книжкой.

"__" _________ 20__ г.  ___________________________________________________
(подпись, фамилия руководителя или начальника
кадрового аппарата предприятия, учреждения,
организации, телефон)

Оттиск печати

Источник - "Справочник кадровика: практическое пособие", "Проспект"