Примерная форма письменного согласия гражданина Российской Федерации на его назначение в состав территориальной избирательной комиссии, избирательной комиссии муниципального образования, окружной избирательной комиссии

Приложение N 1 к Методическим рекомендациям о порядке формирования территориальных избирательных комиссий, избирательных комиссий муниципальных образований, окружных и участковых избирательных комиссий (в ред. Постановлений ЦИК России от 05.12.2012 N 152/1138-6,

от 16.01.2013 N 156/1173-6,
от 26.03.2014 N 223/1435-6)

ПРИМЕРНАЯ ФОРМА ПИСЬМЕННОГО СОГЛАСИЯ ГРАЖДАНИНА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НА ЕГО НАЗНАЧЕНИЕ В СОСТАВ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ, ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ МУНИЦИПАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ, ОКРУЖНОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ

В _________________________________________________________________________
(наименование избирательной комиссии, представительного органа
муниципального образования)
от гражданина Российской Федерации _______________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
предложенного _____________________________________________________________
(наименование субъекта права внесения предложения)
для назначения в состав ___________________________________________________
(наименование избирательной комиссии)

Заявление

Даю согласие на назначение меня членом ____________________________________
(наименование избирательной
комиссии)
с  правом  решающего  голоса.  С   положениями   Федерального   закона  "Об
основных  гарантиях  избирательных  прав  и  права на участие в референдуме
граждан Российской Федерации", Закона ____________________________________,
(наименование закона субъекта
Российской Федерации)
регулирующими деятельность членов избирательных комиссий, ознакомлен.

Подтверждаю, что я не подпадаю под  ограничения,  установленные  пунктом  1
статьи  29  Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и
права на участие в референдуме граждан Российской Федерации".

О себе сообщаю следующие сведения:
дата рождения _________ _________ ____, место рождения ___________________,
(число)   (месяц) (год)
имею гражданство Российской Федерации, вид документа ______________________
__________________________________________________________________________,
паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина
(серия, номер и дата выдачи, наименование выдавшего органа)
место работы _____________________________________________________________,
(наименование основного места работы или службы, должность,
__________________________________________________________________________,
при их отсутствии - род занятий, является ли государственным либо
__________________________________________________________________________,
муниципальным служащим, указываются сведения о наличии опыта работы
в избирательных комиссиях)
образование ______________________________________________________________,
(уровень образования, специальность, квалификация
в соответствии с документом, подтверждающим
сведения об образовании и (или) квалификации)
адрес места жительства ____________________________________________________
(почтовый индекс, наименование субъекта
__________________________________________________________________________,
Российской Федерации, район, город, иной населенный пункт, улица,
номер дома, корпус, квартира)
телефон __________________________________________________________________,
(номер телефона с кодом города, номер мобильного телефона)
адрес электронной почты (при наличии) ____________________________________.

_____________
(подпись)

_____________
(дата)

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27  июля  2006  года
N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  и  в целях реализации законодательства
в области избирательного права и процесса в части осуществления ___________
___________________________________________________________________________
(наименование избирательной комиссии, представительного
органа муниципального образования)
своих полномочий при формировании _________________________________________
(наименование избирательной комиссии)

даю согласие

__________________________________________________________________________,
(наименование избирательной комиссии, представительного органа
муниципального образования)
расположенной (расположенному) по адресу: _____________________________, на
автоматизированную,  а  также  без   использования   средств  автоматизации
обработку  моих   персональных   данных,  а  именно   совершение  действий,
предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года
N 152-ФЗ "О персональных данных".

Настоящее  согласие  действует  со  дня  его подписания до дня отзыва в
письменной форме.

______________________ _____________________
(подпись)               (дата)

Источник - Постановление ЦИК России от 17.02.2010 № 192/1337-5 (с изменениями и дополнениями на 2014 год)