Примерная форма письменного согласия гражданина Российской Федерации на его назначение в состав территориальной избирательной комиссии, избирательной комиссии муниципального образования, окружной избирательной комиссии
Приложение N 1 к Методическим рекомендациям о порядке формирования территориальных избирательных комиссий, избирательных комиссий муниципальных образований, окружных и участковых избирательных комиссий (в ред. Постановлений ЦИК России от 05.12.2012 N 152/1138-6,
от 16.01.2013 N 156/1173-6,
от 26.03.2014 N 223/1435-6)
ПРИМЕРНАЯ ФОРМА ПИСЬМЕННОГО СОГЛАСИЯ ГРАЖДАНИНА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НА ЕГО НАЗНАЧЕНИЕ В СОСТАВ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ, ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ МУНИЦИПАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ, ОКРУЖНОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ
В _________________________________________________________________________ (наименование избирательной комиссии, представительного органа муниципального образования) от гражданина Российской Федерации _______________________________________, (фамилия, имя, отчество) предложенного _____________________________________________________________ (наименование субъекта права внесения предложения) для назначения в состав ___________________________________________________ (наименование избирательной комиссии) Заявление Даю согласие на назначение меня членом ____________________________________ (наименование избирательной комиссии) с правом решающего голоса. С положениями Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации", Закона ____________________________________, (наименование закона субъекта Российской Федерации) регулирующими деятельность членов избирательных комиссий, ознакомлен. Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные пунктом 1 статьи 29 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации". О себе сообщаю следующие сведения: дата рождения _________ _________ ____, место рождения ___________________, (число) (месяц) (год) имею гражданство Российской Федерации, вид документа ______________________ __________________________________________________________________________, паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина (серия, номер и дата выдачи, наименование выдавшего органа) место работы _____________________________________________________________, (наименование основного места работы или службы, должность, __________________________________________________________________________, при их отсутствии - род занятий, является ли государственным либо __________________________________________________________________________, муниципальным служащим, указываются сведения о наличии опыта работы в избирательных комиссиях) образование ______________________________________________________________, (уровень образования, специальность, квалификация в соответствии с документом, подтверждающим сведения об образовании и (или) квалификации) адрес места жительства ____________________________________________________ (почтовый индекс, наименование субъекта __________________________________________________________________________, Российской Федерации, район, город, иной населенный пункт, улица, номер дома, корпус, квартира) телефон __________________________________________________________________, (номер телефона с кодом города, номер мобильного телефона) адрес электронной почты (при наличии) ____________________________________. _____________ (подпись) _____________ (дата) В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" и в целях реализации законодательства в области избирательного права и процесса в части осуществления ___________ ___________________________________________________________________________ (наименование избирательной комиссии, представительного органа муниципального образования) своих полномочий при формировании _________________________________________ (наименование избирательной комиссии) даю согласие __________________________________________________________________________, (наименование избирательной комиссии, представительного органа муниципального образования) расположенной (расположенному) по адресу: _____________________________, на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных". Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме. ______________________ _____________________ (подпись) (дата)
Источник - Постановление ЦИК России от 17.02.2010 № 192/1337-5 (с изменениями и дополнениями на 2014 год)
![, заглавная страница](documents/i/69165_.gif)
Похожие документы
- Примерная форма трудового договора, заключаемого работодателем (судовладельцем) и работником для работы в составе экипажей морских судов, плавающих под Государственным флагом Российской Федерации
- Примерная форма договора аренды муниципального недвижимого имущества, составляющего муниципальную казну, заключенного путем проведения торгов (конкурсов, аукционов)
- Примерная форма договора аренды муниципального недвижимого имущества, находящегося в собственности городского поселения Талдом Московской области, составляющего муниципальную казну, заключенного без проведения торгов (конкурсов, аукционов)
- Примерная форма договора безвозмездного пользования движимым имуществом, составляющим казну Московской области
- Примерная форма заявления о формировании земельного участка, на котором расположены многоквартирный дом и иные входящие в состав такого дома объекты недвижимого имущества в городе Ногинске Московской области