Пример оформления акта о выявлении повреждений документа

Утверждаю Наименование должности руководителя предприятия подпись И.О. Фамилия 00.00.0000

АКТ N 0 00 месяца 0000 года о выявлении повреждений документа

    Комиссией в составе:
Председатель:__________________________________________________________
члены: ________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

составлен настоящий акт в том, что  1 :
а) при осмотре конверта (упаковки), отправленного _____________________
_______________________________________________________________________
(указать, откуда (кем) именно)
обнаружены следующие повреждения: _____________________________________
_______________________________________________________________________
(указать, какие именно)
б) при вскрытии конверта (упаковки), отправленного ____________________
_______________________________________________________________________
(указать, откуда (кем) именно)
обнаружены следующие повреждения вложенных документов:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
(указать, какие именно)

В  связи  с  изложенным  не  представляется  возможным использование по
назначению следующих документов: __________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать, каких именно)

Настоящий акт составлен в двух одинаковых экземплярах, из которых первый помещен в дело N 000, а второй выслан для сведения в адрес отправителя поврежденных документов (документов, поступивших в поврежденном конверте (упаковке) (исх. N 0000)) ² .

Председатель комиссии:                  подпись                И.О. Фамилия
Члены комиссии:                         подпись                И.О. Фамилия
подпись                И.О. Фамилия

Источник - "Справочник по делопроизводству", "Налоговый вестник"